Depressie - farmacotherapie
Farmacotherapie
Medicatie bestaat meestal voornamelijk uit antidepressiva. Antidepressiva zijn geïndiceerd bij ernstige depressies, en in het bijzonder een depressie met melancholische of psychotische kenmerken. (MDR, 2009). Soms wordt (tijdelijk) een benzodiazepine voorgeschreven tegen angst en slecht slapen. Als het antidepressivum na circa zes weken geen effect heeft wordt vaak overgeschakeld naar een ander antidepressivum. Bij een psychotische depressie wordt in de Nederlandse richtlijn aanbevolen om te starten met alleen een klassiek antidepressivum, waarbij de dosis op geleide van de bloedspiegel moet worden ingesteld. Na vier weken adequate bloedspiegel kan bij onvoldoende resultaat een (oud) antipsychoticum worden toegevoegd. Indien deze combinatie evenmin resultaat heeft, moet tot ECT worden overgegaan. ECT is de behandeling van eerste keus in levensbedreigende situaties, zoals het weigeren van voedsel en vocht.
Werkzaamheid
De werkzaamheid van antidepressiva ten opzichte van een placebo, in de acute behandeling van depressie is beperkt: in de acute fase bij 50-55 % van de patiënten met een depressie, vergeleken met een respons van 30-35 % op placebo. Deze percentages gelden zowel voor patiënten die in de GGZ behandeld worden als voor patiënten in de eerste lijn (Williams e.a., 2000). Antidepressiva zijn vooral effectiever dan placebo bij patiënten met meer ernstige vormen van de depressieve stoornis, zoals de depressieve stoornis met melancholische kenmerken (Peselow e.a., 1992; Moleman, 1998) en de depressieve stoornis met psychotische kenmerken. Voor een unipolaire depressie blijkt verhogen van de dosis van SSRI's niet zinvol te zijn (Ruhé e.a., 2011). Bij onvoldoende respons kan men nog 4-6 weken doorgaan met dezelfde dosering. Blijft respons uit kan gekozen worden voor een ander AD, maar er lijkt geen duidelijk verschil te bestaan tussen de verschillende switchopties als tweede stap. (Ruhé e.a., 2011b)
Het effect van antidepressiva bij jeugdigen is omstreden. De effectiviteit van antidepressiva is nauwelijks groter dan die van een placebo. Fluoxetine is echter door de Europese registratieautoriteit geregistreerd voor de behandeling van kinderen en jeugdigen met depressies.
Effectiviteit
Bij ambulant behandelde patiënten met een depressieve stoornis komen als middelen van eerste keus de TCA's, de SSRI's, SNRI's, mirtazapine en bupropion in aanmerking. De plaats van de andere antidepressiva is minder duidelijk, maar ook zij lijken globaal even effectief als de andere antidepressiva. Bij klinisch opgenomen patiënten met een depressieve stoornis zijn de TCA's middelen van eerste keus, SNRI's lijken een goed alternatief. Er lijken geen verschillen in tolerantie tussen de SSRI's, de SNRI's, mirtazapine en bupropion.
Voortzetten na herstel
Het is aangetoond dat voortzetting van de behandeling van een depressieve stoornis na herstel de kans op een terugval ten opzichte van doorbehandeling met placebo halveert. Bij een eerste episode van depressie wordt geadviseerd om ten minste 6 maanden door te behandelen in de dosis die effectief was. Bij recidief episoden moet doorbehandeling eerder in perioden van een jaar tot jaren plaatsvinden, afhankelijk van het aantal recidieven en andere patiënten-kenmerken.
Ketamine
Ketamine een veilig narcosemiddel dat gebruikt wordt bij dieren en mensen. Het is de opvolger van PCP dat teveel bijwerkingen bleek te hebben. Een voordeel van ketamine is dat het de ademhaling en hartslag niet onderdrukt, terwijl de meeste andere narcotica dat wel doen. Het middel blokkeert de pijngeleiding naar de hersenen, waardoor het voor snelle en veilige pijnstilling gebruikt kan worden. Ketamine wordt ook als partydrug gebruikt. Sinds enkele jaren staat het middel in de belangstelling vanwege het antidepressieve effect. Een eenmalig infuus ketamine (gemiddeld 40-50mg) heeft een snel (binnen 1 à 2 uur), groot en langdurend (1 à 2 weken) antidepressief effect. Omdat het erg schadelijk is bij ongecontroleerd gebruik wordt het middel nog niet gebruikt als medicatie tegen depressie. Het middel stimuleert de hersenen om glutamaat vrij te geven. Glutamaat is een zeer belangrijke neurotransmitter die een stimulerend effect heeft op andere zenuwcellen. Glutamaat is belangrijk voor voor hersenfuncties als stemming, leren en geheugen.
Sint-janskruid
Sint-janskruid is een van de weinige kruidengeneesmiddelen die officieel als geneesmiddel zijn geregistreerd (Laif®, Hyperiplant®) via het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Sint-janskruid is werkzaam gebleken als behandeling van de lichte tot matig ernstige depressieve stoornis. Het is significant effectiever dan placebo en er is geen verschil gevonden ten opzichte van standaard antidepressiva. Voor patiënten met ernstige depressieve klachten kon geen effectiviteit van sint-janskruid worden aangetoond. Het is een niet-specifieke remmer van de heropname van de neurotransmitters serotonine, noradrenaline, dopamine, GABA en glutamaat in de hersenen. De volgende bijwerkingen zijn gemeld: hoofdpijn, maag-darmklachten en vermoeidheid. Vanwege de kans op fotosensibilisatie is het advies om intensieve uv-straling (zonnebaden, hoogtezon) te vermijden. Daarnaast leidt sint-janskruid tot inductie van verschillende enzymen waaronder CYP3A4, CYP3A5, CYP3A7, CYP1A2, CYP2C9 en CYP2C19. Het gevolg is dat een interacties van sint-janskruid kan optreden met onder andere digoxine, cyclosporine, coumarinepreparaten, proteaseremmers, orale anticonceptiva, antidepressiva en theofylline. De meest geadviseerde dosering bedraagt 900 mg: Laif 1dd 900 mg en Hyperiplanti 3 dd 300 mg.
