Adverse Childhood Experiences (ACE'S)

Adverse Childhood Experiences (ACE’s), of negatieve jeugdervaringen, zijn potentieel traumatische gebeurtenissen die kinderen kunnen meemaken vóór hun achttiende levensjaar. Het gaat om ervaringen die de veiligheid, stabiliteit of emotionele ontwikkeling van een kind aantasten. Dergelijke ervaringen kunnen grote invloed hebben op de ontwikkeling van het stresssysteem, het psychisch functioneren en de lichamelijke gezondheid, en kunnen doorwerken tot ver in het volwassen leven.

De Adverse Childhood Experience Study (ACE Study)

Het concept ACE's werd bekend door de Adverse Childhood Experiences Study, uitgevoerd door de Amerikaanse artsen Vincent Felitti en Robert Anda in samenwerking met de Amerikaanse gezondheidsdienst (CDC) en zorgorganisatie Kaiser Permanente (Felitti & Anda et al., 1998). In dit grote retrospectieve cohortonderzoek werden meer dan 17.000 volwassenen uit de Amerikaanse middenklasse gevolgd en gevraagd naar negatieve ervaringen in hun kindertijd, zoals herhaalde lichamelijke en/of emotionele mishandeling, seksueel misbruik, verwaarlozing en disfunctionerende gezinssituaties. Deze ervaringen werden vergeleken met hun latere lichamelijke en psychische gezondheid. De studie liet zien dat negatieve jeugdervaringen veel vaker voorkomen dan lange tijd werd aangenomen: bijna 40% van de deelnemers rapporteerde twee of meer ACE's en ongeveer één op de acht rapporteerde vier of meer (Felitti & Anda et al., 1998). Een belangrijk resultaat was dat het risico op psychische, lichamelijke en sociale problemen toeneemt naarmate het aantal ACE's hoger is: de ACE-score.

In het oorspronkelijke onderzoek werden drie brede categorieën onderscheiden: mishandeling, verwaarlozing en problematische gezinsomstandigheden (Felitti & Anda et al., 1998). Mishandeling kan zowel fysiek, emotioneel als seksueel van aard zijn. Verwaarlozing betreft het structureel tekortschieten in basiszorg of emotionele ondersteuning. Bij gezinsdisfunctie gaat het bijvoorbeeld om ernstige psychische problemen bij ouders, verslaving, huiselijk geweld, scheiding van ouders of criminaliteit binnen het gezin. Hoewel de ACE-studie deze categorieën afzonderlijk beschreef, komen zij in de praktijk vaak gelijktijdig voor: kinderen die één vorm van mishandeling meemaken, hebben een verhoogde kans om ook andere vormen van stress of onveiligheid in het gezin te ervaren.
(Voor Nederlandse cijfers: zie Verdurmen et al., 2007, voor NEMESIS-gegevens over de gevolgen van kindermishandeling op volwassen leeftijd in Nederland, en Kuiper, Dusseldorp & Vogels, 2010, voor een eerste schatting van de Nederlandse ziektelast door ACE's.)

Langetermijneffecten

Uit vervolgonderzoek blijkt dat negatieve jeugdervaringen samenhangen met een verhoogd risico op uiteenlopende gezondheidsproblemen op volwassen leeftijd (Dube et al., 2003; Anda et al., 2006; Hughes et al., 2017). Het gaat niet alleen om psychische stoornissen, maar ook om lichamelijke aandoeningen. Op psychisch gebied is een verband gevonden met onder andere depressie, angststoornissen, middelenmisbruik en PTSS (Arnow, 2004; Felitti & Anda, 2010). Ook suïcidaliteit komt vaker voor bij mensen met meerdere ACE's. Op lichamelijk gebied zijn verbanden gevonden met hart- en vaatziekten, chronische pijn, diabetes (Boswell et al., 2024), auto-immuunziekten en slaapstoornissen. Daarnaast blijken negatieve jeugdervaringen samen te hangen met gedragsfactoren die de gezondheid beïnvloeden, zoals roken, alcoholgebruik en risicovol gedrag.

Het verband tussen ACE's en gezondheid wordt vaak beschreven als een dosis-responsrelatie: hoe meer negatieve ervaringen iemand in de jeugd heeft meegemaakt, hoe groter het risico op gezondheidsproblemen later in het leven (Felitti & Anda et al., 1998; Hughes et al., 2017).

Een specifiek voorbeeld van deze samenhang betreft premenstrual dysphoric disorder (PMDD). Uit onderzoek blijkt dat traumablootstelling en PTSS onafhankelijk geassocieerd zijn met het optreden van PMDD en met ernstigere premenstruele klachten (Pilver et al., 2011). Meerdere studies laten zien dat jeugdtrauma, zoals emotionele, fysieke of seksuele mishandeling, de kans op PMDD vergroot en de drempel voor stemmingsverergering tijdens de luteale fase verlaagt, vaak in een dosis-responsrelatie (Azoulay et al., 2020). In klinische cohorten van vrouwen met PMDD rapporteert bovendien een zeer groot deel vroegkinderlijk trauma (tot wel 83%), waarbij emotionele mishandeling het meest frequent voorkomt (Kulkarni et al., 2022).

ACE en het zich ontwikkelend brein

Kwetsbaarheid van de hippocampus
‍De hippocampus rijpt relatief laat (tot in de adolescentie). Chronisch verhoogd cortisol tijdens deze ontwikkelingsperiode kan leiden tot atrofie, met blijvend kleiner hippocampusvolume tot gevolg. (Nemeroff, 2016; Teicher & Samson, 2016).

Programmering van de HPA-as
‍Vroege chronische stress kan de set point van de HPA-as blijvend veranderen, soms resulterend in hyperreactiviteit (verhoogde cortisolrespons op latere stressoren), soms juist in hyporeactiviteit/afvlakking, afhankelijk van timing, duur en type stressor. Dit heet ook wel "biological embedding" van vroege stress. (Lupien et al., 2009; Teicher & Samson, 2016).

Amygdala-ontwikkeling
ACE's zijn geassocieerd met versnelde of afwijkende rijping van de amygdala en een verstoorde balans tussen amygdala-activatie en prefrontale remming. (Teicher & Samson, 2016) De remmende functie van de ventromediale prefrontale cortex (vmPFC) ontwikkelt zich pas laat (in de vroege volwassenheid nog niet volgroeid), terwijl de amygdala al vroeg functioneel actief is. (Teicher & Samson, 2016) Chronische stress tijdens deze kwetsbare periode kan de ontwikkeling van de vmPFC bovendien vertragen, terwijl diezelfde stress de amygdala juist gevoeliger kan maken. Zo ontstaat een dubbele kwetsbaarheid: een "rem" die nog niet is uitontwikkeld, tegenover een "gaspedaal" dat door de stress zelf sterker wordt.

Dorsolaterale prefrontale cortex (dlPFC)
Naast de vmPFC speelt ook de dlPFC een rol, zij het meer indirect: dit gebied is betrokken bij cognitieve controle en het herinterpreteren van een stressvolle situatie, en beïnvloedt de amygdala via de vmPFC in plaats van rechtstreeks. (Herman et al., 2005) Ook de rijping van de dlPFC loopt door tot in de vroege volwassenheid, (Teicher & Samson, 2016), met als gevolg dat kinderen en adolescenten minder goed in staat zijn om een stressvolle situatie cognitief te herkaderen of te relativeren, waardoor de amygdala-respons minder effectief wordt bijgestuurd en de kwetsbaarheid van dit hele regulerende netwerk verder toeneemt.

‍Klinische consequenties
Dit verklaart voor een deel waarom ACE's een sterke, dosisafhankelijke voorspeller zijn van latere psychopathologie (depressie, PTSS, angststoornissen, verslaving) en van somatische aandoeningen op volwassen leeftijd (cardiovasculair, metabool), het concept van allostatic load: cumulatieve slijtage van regulerende systemen door herhaalde of chronische stressactivatie. (McEwen, 1998)

Het Center on the Developing Child (Harvard) onderscheidt drie soorten stress bij kinderen: positive (mild en kortdurend, bevorderlijk voor copingvaardigheden), tolerable (een ernstige maar tijdelijke tegenslag, niet schadelijk mits gebufferd door een ondersteunende volwassene) en toxic (langdurige, overweldigende activatie zonder voldoende buffering, met de hierboven beschreven hersenveranderingen tot gevolg) (National Scientific Council on the Developing Child, 2005/2014; Shonkoff & Garner, 2012). De aanwezigheid van een responsieve volwassene is daarmee de belangrijkste factor die bepaalt of een stressor toxisch uitpakt voor de ontwikkeling.

Vragenlijst

• Adverse Childhood Experience International Questionnaire(ACE-IQ-10)
  instrument om traumatische ervaringen tijdens de jeugd (voor het 18e levensjaar) te meten.
• Pediatric ACEs and Related Life Events Screener (PEARLS)
  registreert ook de bekende vormen van ingrijpende ervaringen in de kindertijd, zoals: lichamelijke, emotionele of seksuele mishandeling; lichamelijke of emotionele verwaarlozing; huiselijk geweld; middelenmisbruik of psychiatrische aandoeningen bij ouders; detentie van een gezinslid; echtscheiding of verlies van een ouder.

Literatuur

1. Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, Williamson DF, Spitz AM, Edwards V, Koss MP, Marks JS. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. Am J Prev Med. 1998 May;14(4):245-58. doi: 10.1016/s0749-3797(98)00017-8. PMID: 9635069.
2. Verdurmen J, Ten Have M, De Graaf R, Van Dorsselaer S, van ‘t Land H & Vollenbergh W. (2007). Psychische gevolgen van kindermishandeling op volwassen leeftijd: resultaten van de ‘Netherlands Mental Health Survey and Incidence study’ (NEMESIS). Utrecht: Trimbos instituut.
3. Kuiper M, Dusseldorp EG, Vogels AGC. A first hypothetical estimate of the Dutch burden of disease with respect to negative experiences during childhood. Leiden: TNO, 2010.
4. Dube SR, Felitti VJ, Dong M, Giles WH, Anda RF. The impact of adverse childhood experiences on health problems: evidence from four birth cohorts dating back to 1900. Prev Med. 2003 Sep;37(3):268-77. doi: 10.1016/s0091-7435(03)00123-3. PMID: 12914833.
5. Anda RF, Felitti VJ, Bremner JD, Walker JD, Whitfield C, Perry BD, Dube SR, Giles WH. The enduring effects of abuse and related adverse experiences in childhood. A convergence of evidence from neurobiology and epidemiology. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2006 Apr;256(3):174-86. doi: 10.1007/s00406-005-0624-4. Epub 2005 Nov 29. PMID: 16311898; PMCID: PMC3232061.
6. Hughes K, Bellis MA, Hardcastle KA, Sethi D, Butchart A, Mikton C, Jones L, Dunne MP. The effect of multiple adverse childhood experiences on health: a systematic review and meta-analysis. Lancet Public Health. 2017 Aug;2(8):e356-e366. doi: 10.1016/S2468-2667(17)30118-4. Epub 2017 Jul 31. PMID: 29253477.
7. Arnow BA. Relationships between childhood maltreatment, adult health and psychiatric outcomes, and medical utilization. J Clin Psychiatry. 2004;65 Suppl 12:10-5. PMID: 15315472.
8. Felitti VJ, Anda RF. The relationship of adverse childhood experiences to adult medical disease, psychiatric disorders and sexual behavior: implications for healthcare. In: Lanius RA, Vermetten E, Pain C, eds. The Impact of Early Life Trauma on Health and Disease. Cambridge University Press, 2010:77-86.
9. Boswell Z, Williams C, Abdo J, Chedid R, Fastring D. Adverse Childhood Experiences and Diabetes Risk in Mississippi Adults. Cureus. 2024 Mar 9;16(3):e55875. doi: 10.7759/cureus.55875. PMID: 38595867; PMCID: PMC11002710.
10. Pilver CE, Levy BR, Libby DJ, Desai RA. Posttraumatic stress disorder and trauma characteristics are correlates of premenstrual dysphoric disorder. Arch Womens Ment Health. 2011 Oct;14(5):383-93. doi: 10.1007/s00737-011-0232-4. Epub 2011 Jul 23. PMID: 21786081; PMCID: PMC3404806.
11. Azoulay M, Reuveni I, Dan R, Goelman G, Segman R, Kalla C, Bonne O, Canetti L. Childhood Trauma and Premenstrual Symptoms: The Role of Emotion Regulation. Child Abuse Negl. 2020 Oct;108:104637. doi: 10.1016/j.chiabu.2020.104637. Epub 2020 Aug 5. PMID: 32768748.
12. Kulkarni J, Leyden O, Gavrilidis E, Thew C, Thomas EHX. The prevalence of early life trauma in premenstrual dysphoric disorder (PMDD). Psychiatry Res. 2022 Feb;308:114381. doi: 10.1016/j.psychres.2021.114381. Epub 2022 Jan 2. PMID: 34999294.
13. Nemeroff CB. Paradise Lost: The Neurobiological and Clinical Consequences of Child Abuse and Neglect. Neuron. 2016 Mar 2;89(5):892-909. doi: 10.1016/j.neuron.2016.01.019. PMID: 26938439.
14. Teicher MH, Samson JA. Annual Research Review: Enduring neurobiological effects of childhood abuse and neglect. J Child Psychol Psychiatry. 2016 Mar;57(3):241-66. doi: 10.1111/jcpp.12507. Epub 2016 Feb 1. PMID: 26831814; PMCID: PMC4760853.
15. Lupien SJ, McEwen BS, Gunnar MR, Heim C. Effects of stress throughout the lifespan on the brain, behaviour and cognition. Nat Rev Neurosci. 2009 Jun;10(6):434-45. doi: 10.1038/nrn2639. Epub 2009 Apr 29. PMID: 19401723.
16. Herman JP, Ostrander MM, Mueller NK, Figueiredo H. Limbic system mechanisms of stress regulation: hypothalamo-pituitary-adrenocortical axis. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2005 Dec;29(8):1201-13. doi: 10.1016/j.pnpbp.2005.08.006. Epub 2005 Nov 4. PMID: 16271821.
17. McEwen BS. Stress, adaptation, and disease. Allostasis and allostatic load. Ann N Y Acad Sci. 1998 May 1;840:33-44. doi: 10.1111/j.1749-6632.1998.tb09546.x. PMID: 9629234.
18. National Scientific Council on the Developing Child (2005/2014). Excessive Stress Disrupts the Architecture of the Developing Brain: Working Paper No. 3