Hulpgids

Inleiding

De postpartum psychose werd op het Europese continent steeds gezien als een aparte ziekte-eenheid (in 1937 bijvoorbeeld beschreven onder de noemer amentia of amentieel syndroom), terwijl Engelsen en Amerikanen meenden dat deze psychose niet te onderscheiden is van andere psychosen. Hoewel met de komst van de DSM de kraambedpsychose niet langer werd gezien als een apart ziektebeeld, zijn diverse onderzoekers ervan overtuigd, dat er grote verschillen bestaan met andere, bestaande psychiatrische ziektebeelden.

Symptomen

• Stoornissen in het bewustzijn
  Wisselende, lichte bewustzijnsstoornissen. Bij de milde vorm is er sprake van depersonalisatie en derealisatie (gevoelens van vervreemding van zichzelf of de omgeving). Bij ernstigere vormen mist de vrouw de greep op de buitenwereld, probeert dat krampachtig, maar slaagt daar niet in.
• Stoornissen in denken, waarneming en oriëntatie
  Denken is onsamenhangend, verward, soms verhoogd associatief, versneld of juist vertraagd. De inhoud van het denken wordt veelal bepaald door voor de vrouw belangrijke personen, de baby en gebeurtenissen rond zwangerschap en bevalling. Soms zijn er wanen rond de baby (baby is niet goed, is een pop of is dood), soms rond zichzelf, soms zijn er paranoïde- of schuldwanen. Vaak zijn er stoornissen in de waarneming, met name visuele en akoestische hallucinaties. De oriëntatie kan gestoord zijn, zo worden vaak persoonwisselingen met betrekking tot vader of partner gezien, de vrouw kan alles enige jaren vroeger dateren of ervan overtuigd zijn dat de bevalling nog moet plaatsvinden.
• Stemmingsstoornissen
  Er is meestal sprake van een maniforme ontremming met een niet te stuiten spreekdrang en expansief gedrag, soms is er sprake van erotisch-seksuele ontremming. In een onderzoek rapporteerde 73% van de vrouwen met een postpartum psychose retrospectief hypomane symptomen al voor de derde dag na de bevalling. In plaats van maniforme ontremming kan er ook sprake zijn van een depressieve stemming, waarbij de vrouw een sterke neiging tot suïcide heeft.
• Gevoel (affect)
  Meestal is de vrouw zeer angstig en radeloos. Soms is er sprake van met agitatie en agressie, hetgeen een gevaar kan opleveren voor de baby: in 3-4% van de gevallen zelfs de dood.
• Psychomotoriek
  Doelloos heen en weer lopen of juist stil in een hoekje voor zich uit staren, nauwelijks spreken, voedsel en drank weigeren.

Verloop

Een kraambedpsychose ontwikkelt zich binnen zes maanden na de bevalling. Gewoonlijk ontstaan vanaf de derde dag (na één of twee slapeloze nachten) na de bevalling de eerste (atypische) verschijnselen: slaapstoornissen, zeer snelle stemmingswisselingen, rusteloosheid, opgewondenheid, en prikkelbaarheid. Na de zevende dag ontwikkelen zich vaak de delirante verschijnselen in de vorm van: verwardheid, desoriëntatie, wisselend wisselend bewustzijn, wanen en hallucinaties. Het merendeel van de psychosen ontwikkelt zich binnen vijftien dagen; 5% ontwikkelt zich tussen de vijftien en dertig dagen na de bevalling. Kenmerkend is grote variatie aan symptomen met sterk wisselende en veelvuldige veranderingen van het ziektebeeld van moment tot moment, zonder dat te voorspellen is wanneer deze veranderingen zullen optreden. De kraambedpsychose geneest met adequate behandeling meestal na enkele weken.

Voorkomen

Een à twee promille (een à twee per 1000 bevallingen) van de vrouwen (in Nederland dus 200 tot 400 vrouwen) ontwikkelt een postpartum psychose. De kans op een eerste psychotische episode in de eerste 30 dagen na de bevalling is 35 maal verhoogd. Het recidiefpercentage van een postpartum psychose wordt geschat op 75-90%. Bij circa de helft van de vrouwen is een kraambedpsychose de eerste uiting van een (recidiverende) psychiatrische stoornis.

Oorzaak

• Psychiatrische voorgeschiedenis
  Een eerder doorgemaakte (kraambed)psychose leidt tot een verhoogd risico (1:6).
• Genetische factoren
  Het voorkomen van psychiatrische ziekten in de familie van de patiënte vormt een risicofactor. Een erfelijke factor bij het ontstaan van een kraambedpsychose is waarschijnlijk.
• Demografische gegevens
  Een kraambedpsychose treedt het meest op bij vrouwen die bevallen zijn van hun eerste kind. In de meeste studies is er geen relatie met de leeftijd en de burgerlijke staat van de patiënte aantoonbaar.
• Psychosociale stressfactoren
  De diverse studies verschillen sterk in hun conclusies over de rol van stress, conflicten en interpersoonlijke problemen. Overigens komt het na een abortus provocatus zelden tot een psychose, hetgeen erop duidt dat de psychologische (en biologische) veranderingen die hierbij optreden van zodanige aard zijn dat zij niet gemakkelijk de drempel voor een psychose verlagen.
• Biologische factoren
  De hersenen bevatten receptoren voor oestrogenen. De snelle daling van oestrogenen vlak na de bevalling zou mogelijk een effect kunnen hebben op dopamine, hetgeen zou kunnen leiden tot het ontstaan van een psychose. In de jaren zestig behandelde Brockington vrouwen die eerder een kraambedpsychose hadden doorgemaakt (en dus een sterkt verhoogd riciso hadden op een recidief) op de verloskamer preventief met oestrogenen. Bij de 40 vrouwen ontstond geen enkel recidief psychose.
  Een verstoorde calciumbalans zou een verband hebben met het ontstaan van psychiatrische stoornissen. Hoge concentraties oestrogenen gaan de werking van het bijschildklierhormoon (verantwoordelijk voor de calciumhuishouding) tegen. Een onderzoek uit 1985 onderscheidt twee groepen vrouwen met een kraambedpsychose: de grootste groep (± 60%) bestaat uit vrouwen met een psychiatrische voorgeschiedenis; de andere groep heeft geen psychiatrische voorgeschiedenis en geen psychiatrische ziekten in de familie. In de laatste groep werd een opvallend hoge concentratie calcium gevonden.

Behandeling

• Opname (gemiddeld twee à drie maanden) op een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ). Bij voorkeur worden moeder en kind samen opgenomen in een zogenaamde Moeder Baby Unit (MBU). Meerdere studies hebben het nut van een gemeenschappelijke opname overtuigend aangetoond. Voor de band tussen moeder en kind is het uitermate belangrijk dat de moeder zoveel mogelijk vanaf het moment van opname bij de zorg voor de baby (onder begeleiding) betrokken wordt. Gedurende de opname staan ordening, structuur en rust centraal; een vaste dagindeling in de vorm van een dagprogramma bevordert de greep op de werkelijkheid en vergroot het gevoel van veiligheid. Belangrijk is dat de partner bij de behandeling betrokken wordt, hij krijgt uitleg en kan in de verzorging van zijn kind gaan delen.
• Medicatie: antipsychotica en lithium zijn de middelen van eerste keus, eventueel gecombineerd met een sedativum.
• Hormonen
  Preventief en curatief worden soms hormonen toegediend aan vrouwen met een hoge risicofactor: progesteron; progesteron met oestrogenen ; oestrogenen; corticosteroïden en schildklierhormonen. Het is moeilijk om de therapeutische waarde van hormonen te beoordelen.
• ECT wordt wel beschreven als het meest effectief bij een ernstige postpartum depressie en psychose. Preventieve behandeling met lithium direct na de bevalling is effectief bij vrouwen die eerder een postpartum psychose hebben doorgemaakt.

Literatuur psychiatrische stoornissen na de bevalling

1. Knoppert-van der Klein EAM, Vliet IM van, Kölling P, Sleeboom-van Raaij CJ

Stemmingsstoornissen tijdens de zwangerschap en de postpartumperiode
Tijdschrift voor psychiatrie (2002) 44, 397-402

2. Glasser S, Barell V, Boyko V, Ziv A, Lusky A, Shoham A, Hart S
Postpartum depression in an Israeli cohort: demographic, psychosocial and medical risk factors
Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology (2000) 21, 99-108

3.Nielsen Forman D, Videbech P, Hedegaard M, Dalby Salvig J, Secher NJ
Postpartum depression: identification of women at risk
British Journal of Obstetrics and Gynaecology 107, 1210-1217

4. Bloch M, Schmidt PJ, Danaceau M, Murphy J, Nieman L, Rubinow DR
Effects of gonadal steroids in women with a history of postpartum depression
American Journal of Psychiatry (2000) 157, 924-930

5. Ahokas A, Kaukoranta J, Aito M
Effect of oestradiol on postpartum depression
Psychopharmacology (1999) 146, 108-110

6. The impact of partner support in the treatment of postpartum depression
Department of Psychiatry, University of British Columbia
Canadian Journal of Psychiatry (2000) 45, 554-558

7. Lawrie TA, Herxheimer A, Dalton K
Oestrogens and progestogens for preventing and treating postnatal depression
Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001690

8. Estradiol Helps Lift Postpartum Depression
Journal of Clinical Psychiatry (2001) 62, 332-336

9. Pfuhlmann B, Stober G, Franzek E, Beckmann H
Differential diagnosis, course and outcome of postpartum psychoses. A catamnestic investigation
Nervenarzt (2000) 71, 386-392

10.Klompenhouwer JL
Psychiatrische stoornissen in het kraambed: een overzicht
Tijdschrift voor psychiatrie (1996) 38, 7888-7900

11.Altshuler LL, Hendrick V, Cohen LS
Course of mood and anxiety disorders during pregnancy and the postpartum period
Journal of Clinical Psychiatry (1998) 59, 29-33

12. Ahokas A, Aito M, Rimon R
Positive treatment effect of estradiol in postpartum psychosis: a pilot study
Journal of Clinical Psychiatry (2000) 61, 166-169

13. Ahokas A, Aito M
Role of estradiol in puerperal psychosis
Psychopharmacology (1999) 147, 108-110

14. Pedersen CA
Postpartum mood and anxiety disorders: a guide for the nonpsychiatric clinician with an aside on thyroid associations with postpartum mood
Thyroid (1999) 9, 691-697

15. Berle JO
Severe postpartum depression and psychosis: when is electroconvulsive therapy the treatment of choice?
TIDSSKRIFT Nor Laegeforen (1999) 119, 3000-3003

16. Bergink, V, Bouvy PF, Vervoort, et al.
Prevention of Postpartum Psychosis and Mania in Women at High Risk
Am J Psychiatry 2012;169:609-615