Hulpgids

De gids voor de geestelijke gezondheidszorg

ADHD - behandeling

Alternatieve therapie

Complementaire en alternatieve geneeswijzen (CAG) worden door veel ouders met kinderen met ADHD gebruikt als therapie voor de ADHD, meestal vitaminen en dieet. (Nigg, 2010). Bewijs is beperkt voor deze strategieën, toch gebruiken zo'n 80% van de patiënten kruiden of natuurlijke producten als voornaamste therapie bij ADHD. (Konofal, 2004). Een strikt dieet, het zogeheten RED-dieet, blijkt een groot deel van kinderen met ADHD te kunnen helpen. Dat blijkt uit onderzoek van onder meer het ADHD Research Centrum Eindhoven en het UMC St Radboud. (Pelsser, 2011) ADHD en voeding

Voorlichting en gesprekstherapie

Volgens de richtlijn begint de niet-medicamenteuze behandeling van ADHD met  psycho-educatie: voorlichting en informatie over de aandoening en verschijnselen, voor het kind, de ouders/verzorgers en de school. Cognitieve gedragstherapie (CGT) is gericht op het verbeteren van plannen en organiseren, omgaan met afleidbaarheid, cognitieve herstructurering (wijzigen van disfunctionele gedachtepatronen), uitstelgedrag, zelfregulatie van emotie en communicatievaardigheden. Coaching richt zich op praktische problemen: te laat komen, uitstelgedrag, niet goed kunnen luisteren, niet met geld kunnen omgaan, cognitieve therapie richt zich op het ontdekken van talenten en het verbeteren van het zelfbeeld.  

Online behandeling (E-mental health)

Er bestaan goede online behandelmodules die een prima aanvulling vormen bij gesprekstherapie en medicatie.

Medicamenteuze behandeling

De huidige inzichten zijn dat het dopamine- en noradrenalinesysteem verschillende functies hebben maar samenwerken en bijdragen aan de regulatie van de inhibitie (remming), cognitieve processen (aandacht) en gemotiveerd gedrag. Een verstoring in die systemen wordt in verband gebracht met de symptomatologie van ADHD en zijn de aangrijpingspunten voor de psychofarmaca die effectief zijn gebleken voor de behandeling van ADHD. (Campo 2011/Chandler 2014).
Op grond van het literatuuronderzoek, aangevuld met eigen praktijkervaring, adviseert de richtlijn de volgende rangorde in de medicamenteuze behandeling: methylfenidaat en dexamfetamine als eerste keuze; atomoxetine als tweede keuze; bupropion als derde keuze. Hoewel er geen direct vergelijkend onderzoek beschikbaar is, komt uit literatuuronderzoek van de werkgroep naar voren dat de effectiviteit van methylfenidaat en dexamfetamine nagenoeg gelijk is. Indien deze twee onvoldoende effect hebben hebben of te veel bijwerkingen veroorzaken, wordt atomoxetine als tweede keuze en bupropion als derde keuze geadviseerd. Modafinil wordt pas als behandeloptie overwogen bij individuele patiënten, als andere middelen voldoende zijn toegepast en niet blijken te voldoen.  

Stimulantia

Methylfenidaat en dextro-amfetamine zijn simulantia (stimulerende middelen) en vallen onder de Opiumwet (apotheek en Inspectie moeten recept controleren om misbruik te voorkomen). Stimulantia zijn veilig, zeer effectief en niet verslavend. Ze hebben effect bij 50-70% van de mensen op alle symptomen, effect (rustiger, helderder, overzicht, energieker) treedt binnen 30 minuten op. De meest gerapporteerde bijwerkingen (> 10%) betreffen nervositeit, hoofdpijn, hartkloppingen, verminderde eetlust, misselijkheid en droge mond. Patiënten vallen vaak een paar kilo’s af, het gewicht wordt om die reden gemonitord en stabiliseert meestal na de instelfase. Misselijkheid kan optreden als de medicatie wordt ingenomen op een lege maag, advies is dan ook om de medicatie tijdens of na het eten in te nemen. Om slapeloosheid te voorkomen, wordt de laatste dosis niet kort voor het naar bed gaan genomen, tenzij de patiënt zoveel onrust ervaart dat hij daardoor niet kan inslapen. Hoofdpijn komt dikwijls voor tijdens de instelfase, mogelijk doordat door eetlustvermindering ook de vochtintake beperkt is. Voldoende water drinken helpt vaak. Als de hoofdpijn desondanks persisteert, is dosisverlaging of eventueel switchen naar een ander middel een optie. Omdat stimulantia effect hebben op pols en bloeddruk, worden beide tijdens de instelfase gecontroleerd. Het risico op onacceptabele tachycardie en hypertensie is gering. Treedt dit toch op, dan kan een lage dosis (1-2 dd 10 mg) propranolol helpen voor de verhoogde hartslag. Reageert de patiënt goed op het stimulans, maar is en blijft de bloeddruk te hoog, dan is behandeling daarvan door de huisarts geïndiceerd. Versterkte onrust (rebound) treedt op na het uitwerken van de kortwerkende stimulantia. Om dit te voorkomen moet het tijdsinterval tussen verschillend innames kort genoeg zijn, veelal twee tot vier uur bij kortwerkend methylfenidaat. Effectiever en eenvoudiger is het gebruik van langwerkende preparaten. Rebound treedt dan niet of slechts in geringe mate op. Seksuele bijwerkingen komen zelden voor. 
Contra-indicatie: zwangerschap (effect op ongeboren kind is onbekend), psychose (kan vergeren of recidiveren).

Methylfenidaat 

Blokkeert de noradrenaline- en dopaminetransporters (NAT en DAT). Methylfenidaat wordt afgebroken door het CYP2D6-systeem. Vormen: kortwerkend (methylfenidaat, 2-4 uur) en langwerkend (Equasym XL & Medikinet CR, 5-8 uur; Concerta 8-12 uur) 

Dextro-amfetamine of dexamfetamine

Blokkeert dopamine en noradrenaline heropname. Veroorzaakt ook dopamine en noradrenaline release uit presynaptische blaasjes en zorgt zo voor een toename van de afgifte van dopamine. Dextro-amfetamine werkt 4-5 uur, dosering 3-4 per dag. Dosis is de helft van methylfenidaat, want het is tweemaal zo sterk.

Lisdexamfetamine

Lisdexamfetamine (Elvanse®) is geregistreerd voor de behandeling van adhd bij kinderen vanaf 6 jaar die onvoldoende respons vertonen op een behandeling met methylfenidaat. Lisdexamfetamine is een inactieve prodrug van dexamfetamine. Op basis van placebogecontroleerde onderzoeken blijkt dat lisdexamfetamine effectiever is dan placebo. De eerstekeuzebehandeling bij deze patiëntengroep blijft echter methylfenidaat op basis van het bijwerkingenprofiel. Er is nog niet genoeg onderzoek gedaan naar het verschil in effectiviteit tussen lisdexamfetamine en dexamfetamine om een voorkeur te kunnen uitspreken. Meer informatie

Atomoxetine 

Atomoxetine is een selectieve noradrenerge heropnameremmer en leidt voornamelijk tot een toename van noradrenaline. Atomoxetine is geen stimulans en dus valt niet onder de Opiumwet. Uit onderzoeken blijkt dat atomoxetine bij volwassenen met ADHD een matig effect kan hebben op de ADHD-kernsymptomen, is iets minder effectief dan de stimulantia en heeft bescheiden bijwerkingen (vaak droge mond, duizeligheid, verminderde eetlust, misselijkheid, slapeloosheid en vermoeidheid). Het effect houdt 24 uur aan en het medicijn heeft geen effect op eventueel bijkomende aandoeningen als depressie, angst, psychose, ODD en tics.  Een nadeel is dat het enige tijd (circa 6 weken) duurt voordat het optimale effect is bereikt. Hoewel atomoxetine anders aangrijpt, komen de meest voorkomende bijwerkingen grotendeels overeen met die bij stimulantia, zij het dat minder vaak sprake is van hartkloppingen. De startdosis voor volwassenen bedraagt eenmaal daags 40 mg, eventueel te verhogen naar 80-100 mg per dag (zo nodig tweemaal daags te doseren), inname voor het slapen moet worden vermeden vanwege gaan risico op slapeloosheid.

Bupropion

Een antidepressivum en niet geregistreerd voor de behndeling van ADHD. Het is een relatief zwakkere heropnameremmer van dopamine en noradrenaline. Uit onderzoek lijkt het dat bupropion een positief effect kan hebben op de ADHD-kernsymptomen en veilig is voor volwassenen met ADHD. (Maneeton, 2011). Startdosis is 150 mg, eventueel te verhogen naar 300 mg of 450 mg. Het effect treedt op twee weken na de hoogste dosis. Voornaamste bijwerkingen: hoofdpijn, droge mond, misselijk, slapeloosheid.

Overige middelen

  • Clonidine & Guanfacine
    Antihypertensivum, anti-migraine, alfa-2-agonist. Beide middelen zijn niet opgenomen in de richtlijn, maar staan wel in de ‘Flowchart psychofarmaca bij behandeling ADHD’ van het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie (na psychostimulantia en atomoxetine). Bijwerkingen: somnolentie (40,6%), hoofdpijn (27,4%), vermoeidheid (18,1%), buikpijn (12,0%) en sedatie (10,2%), hypotensie (3,2%), gewichtsstijging (2,9%) en bradycardie (1,5%) en syncope (0,7%). Het werkingsmechanisme bij ADHD is onduidelijk, mogelijk dat beide middelen de neurotransmissie van noradrenaline vergroten. Guanfacine en clonidine zijn onvoldoende onderzocht bij volwassenen. 
  • Imipramine en desipramine
    Antidepressiva, remmen heropname van serotonine en noradrenaline. In sommige onderzoeken wordt effect op ADHD symptomen aangetoond, maar heeft hinderlijke bijwerkingen en heeft vooral effect op de hyperactiviteit en impulsiviteit en niet op de andere ADHD-symptomen bestrijkt.
  • Modafinil 

    Modafinil is geregistreerd voor narcolepsie. Modafinil is een stimulerend middel dat de waakzaamheid bevordert, cognitieve functies versterkt en een mogelijk positief effect op de stemming heeft. Er wordt gedacht dat modafinil op het GABA-erge inhibitoire netwerk of het thalamocorticale systeem werkt. Er is weinig bekend over de klinische effectiviteit van modafinil als behandeloptie voor volwassenen met ADHD doordat er maar een beperkt aantal goed gecontroleerde onderzoeken is gedaan. Er is beperkt bewijs dat modafinil in de behandeling van ADHD bij volwassenen effectief is. 


Dosering volwassenen - NICE Guidelines

Cardiovasculaire risico's van stimulantia bij kinderen en jeugdigen   

Door het gebruik van stimulantia en atomoxetine stijgt de hartfrequentie met gemiddeld 3-10 slagen per minuut, de systolische bloeddruk stijgt gemiddeld met 3-8 mmHg en de diastolische bloeddruk met 2-14 mmHg, maar ook een daling van de bloeddruk komt voor, bijvoorbeeld bij stressgerelateerde hypertensie.
Uit een Amerikaanse analyse van 1,2 miljoen kinderen en jeugdigen met een psychiatrische diagnose die met stimulantia behandeld werden hadden er 66 kinderen een ernstige cardiovasculaire complicatie (plotselinge dood, CVA of myocardinfarct). Dat betekent ongeveer 3 per 100.000 patientjaren, een risico dat niet significant groter is dan wanneer niet met stimulantia behandeld wordt.

 Bij patienten met een hoog risico (bijv. met cardiovasculaire ziekten) was het aantal complicaties veel hoger: 63 per 100.000 patientjaren, maar er was geen verschil tussen gebruikers van stimulantia of niet-gebruikers. Ernstige cardiovasculaire complicaties zijn  zeldzaam en stimulantia dragen daaraan niet veel aan bij. Fay et al. concludeerden in een review over ernstige cardiovasculaire uitkomsten onder volwassenen zonder een ernstige cardiovasculaire voorgeschiedenis dat het risico op CVA’s door het gebruik van stimulantia niet verhoogd is op basis van de huidige literatuur (Fay, 2019). Er is echter nog onvoldoende evidentie met betrekking tot het gebruik van stimulantia en de risico’s bij volwassenen met een ernstige cardiovasculaire voorgeschiedenis.

Multidisciplinaire richtlijn


Consensus guidelines on adult ADHD management

British Association of Psychopharmacology, 2006
National Institute of Health and Clinical Excellence NICE, 2008
Parent training/education programmes

Literatuur 

Praktijk uitgelicht








Praktijk inschrijven

Ook uw praktijk geplaatst op de Hulpgids? U kunt zich aanmelden door het inschrijfformulier in te vullen en daarna op de knop "versturen" te klikken. Uw gegevens worden binnen 5 werkdagen na ontvangst kosteloos door Hulpgids.nl verwerkt en gepubliceerd. inschrijven ›