De Franse psychiater Pierre Janet (1859–1947) beschreef als een van de eersten dissociatie als gevolg van overweldigende emoties. Volgens zijn theorie kunnen traumatische ervaringen ertoe leiden dat delen van de persoonlijkheid zich als het ware afsplitsen en relatief autonoom blijven functioneren. In de loop van de twintigste eeuw nam de belangstelling voor dissociatie af, maar sinds de hernieuwde aandacht voor traumagerelateerde stoornissen, zoals de posttraumatische stressstoornis (PTSS), is ook de belangstelling voor dissociatie sterk toegenomen. Latere theoretische modellen, zoals de neo-dissociatietheorie van Hilgard, benadrukken vooral de verstoring van de continuïteit van het bewustzijn en de integratie van mentale functies.
Wat is een dissociatieve stoornis?
Een dissociatieve stoornis is een psychische stoornis waarbij dissociatie het centrale kenmerk vormt. Dissociatie verwijst naar een verstoring of onderbreking van normaal geïntegreerde functies zoals bewustzijn, geheugen, identiteit, emotie, waarneming en gedrag. In de kern betekent dit dat functies die normaal samenhangen tijdelijk niet goed met elkaar verbonden zijn. Mensen kunnen daardoor het gevoel hebben los te raken van zichzelf (depersonalisatie) of van hun omgeving (derealisatie), of ervaren dat herinneringen, gevoelens of gedragingen niet meer als ‘van henzelf’ voelen. Soms is er sprake van hiaten in het geheugen of een verminderd gevoel van continuïteit van het zelf.
Dissociatieve verschijnselen komen voor op een continuüm: van alledaagse, niet-pathologische vormen (zoals dagdromen of absorptie) tot ernstige en invaliderende symptomen binnen psychiatrische stoornissen.
De DSM-5-TR onderscheidt verschillende dissociatieve stoornissen, waaronder de dissociatieve identiteitsstoornis, dissociatieve amnesie, depersonalisatie-/derealisatiestoornis en andere gespecificeerde of ongespecificeerde dissociatieve stoornissen.
Prevalentie
Dissociatieve stoornissen worden in de klinische praktijk waarschijnlijk regelmatig gemist. Onderzoek laat zien dat bij psychiatrische patiënten een substantieel deel dissociatieve symptomen heeft die niet altijd worden herkend. Volgens de zorgstandaard voldoet ongeveer 8% van opgenomen psychiatrische patiënten aan de criteria voor een dissociatieve stoornis, en ongeveer 2% aan de criteria voor een dissociatieve identiteitsstoornis. Internationaal wordt de lifetime prevalentie van dissociatieve identiteitsstoornis in de algemene bevolking geschat op circa 1–3%. Depersonalisatie-/derealisatiestoornis komt bij ongeveer 1–2% van de bevolking voor, maar vaker in klinische populaties. Dissociatieve symptomen komen echter veel vaker voor dan dissociatieve stoornissen en kunnen ook voorkomen bij andere psychiatrische aandoeningen, met name PTSS.
Ontstaan
Over het ontstaan van dissociatieve stoornissen bestaan verschillende verklaringsmodellen. Het traumaperspectief beschouwt dissociatie als een reactie op overweldigende stress of trauma, vaak in de vroege kindertijd. Dissociatie fungeert hierbij als een psychologische overlevingsstrategie: door ervaringen en emoties los te koppelen, kan iemand extreme angst of stress verdragen. Bij chronische en ernstige traumatisering kan dit leiden tot meer structurele vormen van dissociatie, zoals het ontstaan van gescheiden delen van de persoonlijkheid. Dit perspectief wordt ondersteund door klinische ervaring en vormt de basis van internationale richtlijnen zoals de richtlijn van de International Society for the Study of Trauma and Dissociation (ISSTD) en de richtlijn van de European Society on Trauma and Dissociation (ESTD).
Naast dit model bestaat het sociocognitieve model, dat benadrukt dat dissociatieve symptomen mede beïnvloed kunnen worden door cognitieve processen, verwachtingen en sociale context. Volgens de zorgstandaard bestaan er verschillen in opvatting over de rol van trauma en andere factoren, en is er geen volledige consensus over de etiologie.
Tegenwoordig wordt vaak uitgegaan van een multifactoriële benadering, waarin traumatische ervaringen, biologische kwetsbaarheid, hechtingsproblemen en omgevingsfactoren gezamenlijk bijdragen aan het ontstaan van dissociatieve klachten.
Comorbiditeit
Dissociatieve stoornissen gaan vaak samen met andere psychiatrische aandoeningen. Vooral PTSS komt zeer frequent voor, maar ook stemmingsstoornissen, angststoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en middelengebruikstoornissen worden vaak gezien. De lijdensdruk is doorgaans hoog. Mensen kunnen last hebben van innerlijke verwarring, een negatief zelfbeeld, stemmingswisselingen en problemen in relaties en functioneren. Ook naasten worden vaak sterk belast door de problematiek.
Diagnostiek
De diagnostiek van dissociatieve stoornissen is complex en vindt bij voorkeur plaats binnen de gespecialiseerde GGZ. De diagnose wordt gebaseerd op informatie uit verschillende bronnen, waaronder klinische interviews, heteroanamnese en eventueel vragenlijsten.
De zorgstandaard beschrijft een stapsgewijze benadering, waarbij eerst een vermoeden wordt gevormd en vervolgens gespecialiseerde diagnostiek plaatsvindt. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van gestructureerde interviews zoals de SCID-D, die verschillende dimensies van dissociatie systematisch in kaart brengt.
Screeningsinstrumenten zoals de Dissociative Experiences Scale (DES) kunnen behulpzaam zijn, maar zijn nooit voldoende om een diagnose te stellen. De interpretatie vereist specifieke expertise en dient altijd onderdeel te zijn van een breder diagnostisch proces.
Belangrijk is dat dissociatieve stoornissen vaak laat worden herkend, mede doordat symptomen worden toegeschreven aan andere stoornissen of onvoldoende worden uitgevraagd.
Literatuur
- Friedl M & Draijer N. (2000). Dissociative disorders in Dutch psychiatric inpatients. American Journal of Psychiatry, 157, 1012–1013.
- Hilgard, E.R. (1977) Divided consciousness: Multiple controls in human thought and action. John Wiley, New York.
- Van der Hart O & Horst R. (1989). The dissociation theory of Pierre Janet. Journal of Traumatic Stress, 2(4), 397–412.
- Schematische weergave zorgstandaard Dissociatieve stoornissen
- Zorgstandaard dissociatieve stoornissen