Behandeling ziekte van Alzheimer
Medicatie
Dementie is (nog) niet te genezen, maar met de juiste behandeling, kunnen de achteruitgang en symptomen wel worden geremd. Er zijn medicijnen die de ziekte afremmen en de effecten van dementie verminderen. Galantamine, rivastigmine en donezepil (alle 3 cholinesteraseremmers) worden gebruikt bij de behandeling van de ziekte van Alzheimer, Parkinson dementie en Lewy body dementie, memantine (NMDA-antagonist) werkt alleen bij alzheimer.
Cholinesteraseremmers
De cholinerge hypothese leidde in de jaren tachtig tot een aantal nieuwe behandelstrategieën gericht op het compenseren van de deficiënte cholinerge neuronen, onder meer door suppletie van precursors van het choline, zoals lecithine, door directe stimulatie van de receptor, of door remming van het cholinesterase, dat het choline in de synapsspleet afbreekt. Alleen met de laatste benadering werd tot dusver een consistent positief effect aangetoond. Tacrine was het eerste middel dat commercieel beschikbaar werd, maar nauwelijks meer voorgeschreven wordt in verband met frequente en ernstige hepatotoxische verschijnselen. Er zijn inmiddels drie cholinesteraseremmers wereldwijd geregistreerd zijn: donepezil, rivastigmine en galantamine.
NMDA-antagonist
Memantine is een niet-competitieve N-methyl-D-aspartaat(nmda)glutamaat- receptorantagonist. Een overmaat van de neurotransmitter glutamaat wordt een pathogenetische rol toebedacht bij acute en chronische hersenaandoeningen, zoals hypoxia cerebri, beroerte en de ziekte van Alzheimer. Glutamaat prikkelt de zenuwcellen in de hersenen, overstimulatie leidt tot een instroom van calcium, dat giftig is voor de zenuwcellen. De zenuwcellen die op glutamaat reageren zijn betrokken bij de geheugen- en leerfuncties. In een recent onderzoek wordt geconcludeerd dat de antiglutamaterge behandeling met memantine de klinische achteruitgang van patiënten met een matige tot ernstige vorm van de ziekte van Alzheimer vertraagd.
Memantine wordt regelmatig (off label) gebruikt voor andere indicaties dan dementie. Het gebruik van memantine als monotherapie of additie bij de meeste psychiatrische stoornissen buiten de ziekte van Alzheimer wordt echter niet gesteund door klinische resultaten. Ook in een onderzoek naar het effect op depressies werd een significant verschil gevonden met placebo (Smith et al, 2013). De belangstelling voor memantine komt voort uit de werkzaamheid van ketamine infusies bij depressies. Zowel ketamine als memantine zijn o.a. antagonist van de NMDA receptor.
Anti-amyloïdebehandelingen (immuuntherapie)
Deze behandeling richt zich op het aanzetten van het eigen immuunsysteem door activering van de in de hersenen aanwezige macrofagen (geactiveerde microgliacellen) tegen het A-bèta-42 door middel van inenting met antistoffen. Vroege actieve immunisatie van muizen, die na genetische manipulatie de voor de ziekte van Alzheimer kenmerkende plaques in de hersenen vormen, kon deze plaquevorming grotendeels voorkomen. Het was zelfs mogelijk de reeds ontstane plaque bij de wat ouderen muizen gedeeltelijk tot verdwijnen te brengen. Het onderzoek van deze behandeling bij patiënten met de ziekte van Alzheimer moest echter voortijdig worden beëindigd vanwege ernstige bijwerkingen in de vorm van een encefalitis bij 6% van de behandelde patiënten.
Ontstekingsremmers
Ontstekingsprocessen spelen mogelijk een centrale rol bij de pathogenese van de ziekte van Alzheimer. Op grond daarvan werden de laatste jaren verschillende ontstekingsremmende stoffen onderzocht. Tot dusver hebben trials met onder meer diclofenac, indometacine, naproxen, prednison en hydrochloroquine evenwel geen enkel gunstig effect kunnen aantonen. Wel werden in een (Rotterdams) onderzoek aanwijzingen gevonden voor een preventief effect onder langdurige (> 2 jaar) gebruikers van non-steroidal anti-inflammatory drugs (nsaid’s), zoals diclofenac, ibuprofen en naproxen.
Oestrogeenvervangende therapie
Oestrogenen hebben waarschijnlijk neuroprotectieve eigenschappen, mogelijk door een antioxidantwerking of door stimulatie van neurale dendrietvorming. In epidemiologisch onderzoek bleken vrouwen die oestrogeenvervangende middelen gebruikten, relatief beschermd tegen de ziekte van Alzheimer. Gegeven het risico op andere ongewenste aandoeningen, zoals borstkanker en trombose, is langdurig gebruik van oestrogenen niet geïndiceerd.
Antioxidantia
Alfatocoferol (uit vitamine E) beperkt de vrijeradicalenvorming en heeft een bevorderende invloed op de overleving van neuronen die blootgesteld zijn aan bèta-amyloïde. Selegiline is een oxidaseremmer met antioxidante eigenschappen. In een recentonderzoek met 10 mg selegiline, 2000iu vitamine E of placebo werden geen verschillen aangetoond. Veel patiënten in de VSmet de ziekte van Alzheimer worden nu al behandeld met vitamine E, maar op dit moment kan een dergelijke handelwijze niet worden aanbevolen, mede gezien de bijwerkingen van de relatief hoge doses vitamine E.
Aanbevelingen voor gebruik in de praktijk
De Nederlandse minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft de vergoeding van de cholinesteraseremmers gebonden aan een behandelprotocol dat grote overeenkomsten heeft met dit voorstel uit 1998 (College voor Zorgverzekeringen 2000). Deze richtlijn is in 2005 geactualiseerd (cbo Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg 2005). Kern van deze regelingen is dat vergoeding wordt toegestaan als na een halfjaar ten minste stabilisatie is bereikt in het cognitief en adl-functioneren, en op grond van het klinisch oordeel er van een duidelijke achteruitgang geen sprake is. De diagnose ziekte van Alzheimer moet vaststaan en zijn gesteld door een clinicus met ruime ervaring met de ziekte van Alzheimer. Voorafgaand aan de behandeling moet een algemeen klinisch oordeel zijn gevormd aan de hand van een interview en moet een basismeting zijn verricht van cognitief functioneren en adl, en bij voorkeur ook van gedrag. Na zes maanden dient het effect van behandeling beoordeeld te worden aan de hand van het klinisch oordeel en de domeinen adl-functioneren en cognitie. Het gebruik van gevalideerde schalen voor het vaststellen van het klinisch effect is aangewezen. Deze effectmeting dient als basis voor het gesprek met de patiënt en de mantelzorger/familie over continuering van de medicatie. Wanneer sprake is van stabilisatie of verbetering op twee of meer domeinen (klinisch, adl en cognitief) kan voorgesteld worden de medicatie te continueren. Wanneer er op één gebied sprake is van verbetering of stabilisatie, en er op de andere een achteruitgang wordt gevonden, moet worden nagegaan welk domein voor de patiënt en diens verzorgende het meest relevant is, en op grond daarvan moet een beslissing over continuering worden genomen.
Voor behandeling met cholinesteraseremmers komen vooralsnog alleen patiënten in aanmerking met lichte tot matig-ernstige dementie, gedefinieerd als een mmse-score tussen 27 en 10. Voor behandeling met memantine komen vooralsnog alleen patiënten in aanmerking met matig ernstige tot ernstige dementie, gedefinieerd als mmse = 14.
Literatuur
- Yin H, Ju Z, Zheng M, Zhang X, Zuo W, Wang Y, Ding X, Zhang X, Peng Y, Li J, Yang A, Zhang R.
Loss of the m6A methyltransferase METTL3 in monocyte-derived macrophages ameliorates Alzheimer's disease pathology in mice.
PLoS Biol. 2023 Mar 7;21(3):e3002017. doi: 10.1371/journal.pbio.3002017. PMID: 36881554; PMCID: PMC9990945. - Alzheimer Nederland
-
Smith EG, Deligiannidis KM, Ulbricht CM, Landolin CS, Patel JK, Rothschild AJ
CNS Drugs. 2012 Aug 1;26(8):663-90. doi: 10.2165/11634390-000000000-00000. PMID: 22784018. - Reisberg B, Doody R, Stöffler A, Schmitt F, Ferris S, Möbius HJ
Memantine in Moderate-to-Severe Alzheimer's Disease
N Engl J Med. (2003) 348: 1333-1341
