Monoamino-oxidase (MAO) remmers

Geschiedenis

Non-selectieve MAO-remmers (NSM) werden in 1953 bij toeval ontdekt. Men was op zoek naar een nieuw middel voor de behandeling van tuberculose (TBC). Iproniazide (Marsilid), een NSM die qua chemische structuur lijkt op medicijnen die werkzaam zijn bij TBC, bleek niet geschikt voor de behandeling van TBC. Een arts merkte echter dat de patiënten met TBC zich wel beter gingen voelen omdat het de stemming van depressieve tuberculosepatiënten verbeterde. Iproniazide werd van de markt gehaald vanwege het toxische effect op de lever, maar andere NSM werden ontwikkeld en met succes gebruikt als antidepressivum. In de zestiger jaren werden MAO-remmers op beperkte schaal in Nederland voorgeschreven. Vanwege ernstige bijwerkingen, zoals ernstige bloeddrukstijging met hersenbloedingen als gevolg, werden deze middelen echter (tijdelijk) uit de handel genomen. Toen echter bleek dat de bloeddrukstijging veroorzaakt werd door gelijktijdig gebruik met tyraminerijk voedsel, konden de MAO-remmers weer worden voorgeschreven. In Nederland zijn deze medicijnen lange tijd niet geregistreerd geweest als geneesmiddel en hadden derhalve de status van "orphan drug": ze werden alleen door de apotheek afgegeven als het recept gepaard gaat met een "Artsenverklaring". Sinds juni 2016 is er een geregistreerde versie van tranylcypromine, Tracydal® beschikbaar en is de "Artsenverklaring" niet meer nodig.

Werkingsmechanisme

Neuronen (zenuwcellen) dragen informatie op elkaar over via neurotransmitters, dat zijn monoaminen zoals serotonine, dopamine en noradrenaline. Neurotransmitters binden zich tijdelijk aan een receptor van het volgende neuron en dragen zo informatie over. De neurotransmitters worden afgebroken door het enzym monoamino-oxidase (MAO). NSM remmen of blokkeren de werking van MAO, waardoor afbraak van neurotransmitters wordt verhinderd en de concentratie neurotransmitters dus toeneemt. Er zijn twee soorten MAO: MAO-A en MAO-B, beide komen in de hersenen voor, MAO-A werkt op serotonine, noradrenaline en dopamine en MAO-B vooral op dopamine. Remming van MAO-A wordt verantwoordelijk gehouden voor de antidepressieve werking van NSM. MAO-A komt voornamelijk in de hersenen en darmen voor, MAO-B in de hersenen, darmen en trombocyten (bloedplaatjes). NSM remmen non-selectief MAO-A en B, een selectieve MAO-remmer blokkeert alleen MAO-A (moclobemide) of MAO-B (selegiline).

Indeling

Irreversibele (klassieke) monoamino-oxidaseremmers (MAOI's)
Werking: irreversibele remming van zowel de enzymen MAO-A als MAO-B. Klassieke, irreversibele MAO-remmers inactiveren het enzym permanent en de enzymfunctie wordt pas hersteld als er nieuwe enzymen zijn aangemaakt, dat betekent dat na staken van de MAO-remmer de activiteit van de enzymen pas na 7 tot 10 dagen weer wat op peil is, doordat er weer voldoende nieuw enzym is aangemaakt.
tranylcypromine (bijsluiter); fenelzine (Nardil); isocarboxazide (niet verkrijgbaar in Nederland). Een vergelijkend onderzoek laat geen verschil in effect zien tussen tranylcypromine en fenelzine (Birkenhäger et al.)
Reversibele monoamino-oxidaseremmers (RIMA's)
Werking: reversibele remming van het enzym MAO-A, dat betekent dat de binding tussen enzym en medicijn tijdelijk is, waardoor de activiteit van het enzym zich weer herstelt.
moclobemide (bijsluiter), minder effectief dan de irreversibele MAO-remmers (Vink, 1994).

Indicaties

Voor de behandeling van ernstige depressieve episoden bij patiënten met een ernstige multiresistente depressieve stoornis waarbij een adequate behandeling met twee standaard antidepressiva (inclusief tricyclische antidepressiva) en augmentatie met bijvoorbeeld lithium onvoldoende werkzaam was. Ongeveer 50-75% van de patiënten met een therapie resistente depressie reageert op de behandeling met tranylcypromine. Selegeline en rasagiline (antiparkinson-middelen) zijn ook MAO-remmers, remmen voornamelijk MAO-B, waardoor de afbraak van dopamine wordt geremd (Birkenhäger et al.).

Protocol

Klik hier voor het MAO protocol

Tyramine

Uit tyrosine (aminozuur) kan tyramine worden gevormd, een stof die een rol speelt bij de regulatie van de bloeddruk. Tyramine wordt afgebroken door het enzym monoamino-oxidase (MAO). Als deze afbraak wordt geremd door een MAO-remmer stijgt de hoeveelheid tyramine in het bloed, waardoor de bloedvaten gaan vernauwen. Het gevolg is een stijging van de bloeddruk. Bij een zeer snelle stijging van de bloeddruk (hypertensieve crisis) kan een hersenbloeding optreden. Een dergelijke snelle bloeddrukstijging wordt gekenmerkt door plotseling hevig bonzende hoofdpijn, misselijkheid, braken, transpireren, nekstijfheid, visusklachten, tachycardie of bradycardie (Bokum, 2016) Om deze snelle stijging van de bloeddruk te voorkomen wordt een tyraminebeperkt dieet (vanaf ongeveer 50 mg is de combinatie met een NSM gevaarlijk) voorgeschreven. Tyramine ontstaat als afbraakproduct van bacteriën in voedsel. Bij een temperatuur van het koelvak is de koelkast onder de 5 graden Celcius worden bacteriën geremd die verantwoordelijk zijn voor de aanmaak van tyramine. Vers voedsel bevat in de regel weinig tyramine, een aantal voedingsmiddelen bevat (veel) tyramine zoals gerijpte kaas.

Contra-indicaties

Tracydal 20 mg filmomhulde tabletten mogen niet worden gebruikt in geval van: overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de hulpstof(fen); feochromocytoom; carcinoïdtumoren; recente voorgeschiedenis van CVA; vasculaire misvormingen, zoals aneurysmata; ernstige moeilijk te controleren hoge bloeddruk en cardiovasculaire aandoeningen; leverinsufficiëntie of leverziekte; ernstige nierinsufficiëntie of nierziekte; porfyrie; diabetes insipidus; maligne hyperthermie, alsmede een voorgeschiedenis van maligne hyperthermie; acuut delirium; acute vergiftiging met geneesmiddelen die het centrale zenuwstelsel onderdrukken en kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar.

Zwangerschap en borstvoeding

Er zijn onvoldoende gegevens bekend over het gebruik van Tracydal 20 mg filmomhulde tabletten bij zwangere vrouwen. Er zijn ook onvoldoende dierproeven uitgevoerd naar de reproductieve toxiciteit van tranylcypromine. Negatieve gevolgen van tranylcypromine tijdens de zwangerschap zijn mogelijk als gevolg van een verminderde doorbloeding van de uterus en placenta. Het gebruik van Tracydal 20 mg filmomhulde tabletten is niet aanbevolen tijdens de zwangerschap en voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd die geen anticonceptie gebruiken.Het is niet bekend of tranylcypromine wordt uitgescheiden in de moedermelk. Tranylcypromine wordt bij dieren in kleine hoeveelheden uitgescheiden in de moedermelk. Tracydal 20 mg filmomhulde tabletten mogen niet worden gebruikt tijdens het geven van borstvoeding. Als het gebruik van tranylcypromine strikt noodzakelijk is, moet de borstvoeding worden gestaakt.

Bijwerkingen

Orthostatische hypotensie, slaapstoornissen, stijf en/of pijnlijk gevoel in vooral de handen en spierschokjes (mogelijk door tekort aan vitamine B6, fenelzine bevordert hiervan de afbraak).

Instellen, switchen en stoppen

Bij instellen op een irreversibele MAO-remmer dient ten minste drie keer per week, ten minste tweemaal per dag de bloeddruk te worden gemeten, zowel liggend als staand. Voorts leverfuncties, nierfuncties, schildklier en nuchter glucose. Bij switchen tussen verschillende antidepressiva dient een washoutperiode aangehouden te worden, afhankelijk van de eliminatiehalfwaardetijd, na staken irreversibele MAO-remmer duurt het ongeveer twee weken alvorens de aanmaak van de enzymen hersteld is. Er lijkt geen reden meer voor een algemeen advies om gebruik van (ir)reversibele maoremmers voor een chirurgische ingreep te stoppen (Haelst, 2015). De interacties met geneesmiddelen die in een (post)operatieve setting worden gebruikt, zoals sympathicomimetica en opiaten, zijn wel klinisch relevant (o.a. serotonerge toxiciteit bij opiaten of versterkte werking van anesthetica), maar men wil de behandeling van de onderliggende psychiatrische aandoening niet in gevaar brengen.

Interacties

Tracydal 20 mg filmomhulde tabletten mogen niet gelijktijdig aan patiënten worden toegediend met: geneesmiddelen die de serotonineheropname sterk remmen (SSRI’s, SNRI’s) tricyclische antidepressiva, andere MAO remmers, sint janskruid, serotonine agonisten zoals triptanen voor de behandeling van migraine; buspiron; sympathicomimetica (bijv. in middelen die de bloeddruk verhogen, en in bepaalde neus-, hoest- of griepmiddelen); pethidine, tramadol, dextromethorfan (aanwezig in hoestprikkeldempende middelen) (Blom, 2011)

Literatuur

Birkenhäger TK, van den Broek WW , Mulder PG , Bruijn JA , Moleman P
Efficacy and tolerability of tranylcypromine versus phenelzine: a double-blind study in antidepressant-refractory depressed inpatients.
J Clin Psychiatry 2004 november; 65 (11): 1505-1510.
Blom MBJ
Non-selectieve MAO-remmers
Psyfar 2011; 6 12-17
Bokum EM ten
MAO-remmers, de toepassing in de dagelijkse praktijk
Psyfar 2016 3: 9-15
Haelst IMM van, Cornelissen NMP, Zwijsen JHMJ et al
Maatregelen bij patienten die antidepressiva gebruiken en een (electieve) operatie moeten ondergaan
Psyfar 2015 2: 10-17
Vink J, Nolen WA en Verbraak M
Is moclobemide bij therapieresistente depressie een alternatief voor tranylcypromine?
Ts v Psychiatrie 1994; 36:639-646

Hulpgids