Hulpgids

Monoamino-oxidase (MAO) remmers

Non-selectieve MAO-remmers (NSM) werden in 1953 bij toeval ontdekt. Men was op zoek naar een nieuw middel voor de behandeling van tuberculose (tbc). Iproniazide, een NSM die qua chemische structuur lijkt op medicijnen die werkzaam zijn bij tbc, bleek niet geschikt voor de behandeling van tbc, maar depressieve stemming van de tbc-patiënten verbeterde. In de zestiger jaren werden MAO-remmers op beperkte schaal in Nederland voorgeschreven, maar vanwege ernstige  ernstige bloeddrukstijgingen werden ze  middelen uit de handel genomen. Toen bleek dat de bloeddrukstijging veroorzaakt werd door gelijktijdig gebruik met tyraminerijk voedsel, konden de MAO-remmers weer worden voorgeschreven. Sinds juni 2016 is er een geregistreerde versie van tranylcypromine, Tracydal® beschikbaar..

Werkingsmechanisme 

Zenuwcellen dragen informatie op elkaar over via neurotransmitters (zoals serotonine, dopamine en noradrenaline). Neurotransmitters binden zich tijdelijk aan een receptor van het volgende neuron en dragen zo informatie over. De neurotransmitters worden afgebroken door het enzym monoamino-oxidase (MAO). NSM remmen of blokkeren de werking van MAO, waardoor afbraak van neurotransmitters wordt verhinderd en de concentratie neurotransmitters dus toeneemt. Er zijn twee soorten MAO: MAO-A en MAO-B, beide komen in de hersenen voor, MAO-A werkt op serotonine, noradrenaline en dopamine en MAO-B vooral op dopamine. Remming van MAO-A wordt verantwoordelijk gehouden voor de antidepressieve werking van NSM. MAO-A komt voornamelijk in de hersenen en darmen voor, MAO-B in de hersenen, darmen en bloedplaatjes. NSM remmen non-selectief MAO-A en B, een selectieve MAO-remmer blokkeert alleen MAO-A (moclobemide) of MAO-B (selegiline).

Indeling

• Irreversibele (klassieke) monoamino-oxidaseremmers (MAOI's)
  Werking: irreversibele remming van zowel de enzymen MAO-A als MAO-B. Klassieke, irreversibele MAO-remmers inactiveren het enzym permanent en de enzym­functie wordt pas hersteld als er nieuwe enzymen zijn aangemaakt, dat betekent dat na staken van de MAO-remmer de activiteit van de enzymen pas na 7 tot 10 dagen weer wat op peil is, doordat er weer voldoende nieuw enzym is aangemaakt.
  tranylcypromine; fenelzine; vergelijkend onderzoek laat geen verschil in effect zien tussen beide (Birkenhäger et al.) 
• Reversibele monoamino-oxidaseremmers (RIMA's)
  Werking: reversibele (tijdelijk) remming van het enzym MAO-A.
  moclobemide, minder effectief dan de irreversibele MAO-remmers (Vink, 1994).

Indicaties

Voor de behandeling van ernstige depressieve episoden bij patiënten met een ernstige multiresistente depressieve stoornis waarbij een adequate behandeling met twee standaard antidepressiva (inclusief tricyclische antidepressiva) en augmentatie met bijvoorbeeld lithium onvoldoende werkzaam was. Ongeveer 50­-75% van de patiënten met een therapie­ resistente depressie reageert op de behandeling met tranylcypromine. Selegeline en rasagiline (antiparkinson­-middelen) zijn ook MAO-remmers, remmen voornamelijk MAO-B, waardoor de afbraak van dopamine wordt geremd (Birkenhäger et al.). 

Protocol

Er is een protocol opgesteld voor het veilig gebruik van klassieke, d.w.z. niet-selectieve irreversibele MAO-remmers tranylcypromine en fenelzine. Het protocol geldt NIET voor de in Nederland verkrijgbare reversibele MAO-remmers moclobemide en selegiline.

Tyramine

Uit tyrosine (aminozuur) kan tyramine worden gevormd, een stof die een rol speelt bij de regulatie van de bloeddruk. Tyramine wordt afgebroken door het enzym monoamino-oxidase (MAO). Als deze afbraak wordt geremd door een MAO-remmer stijgt de hoeveelheid tyramine in het bloed, waardoor de bloedvaten gaan vernauwen. Het gevolg is een stijging van de bloeddruk. Bij een zeer snelle stijging van de bloeddruk (hypertensieve crisis) kan een hersenbloeding optreden. Een dergelijke snelle bloeddrukstijging wordt gekenmerkt door plotseling hevig bonzende hoofdpijn, misselijkheid, braken, transpireren, nekstijfheid, visusklachten, tachycardie of bradycardie (Bokum, 2016) Om deze snelle stijging van de bloeddruk te voorkomen wordt een tyraminebeperkt dieet (vanaf ongeveer 50 mg is de combinatie met een NSM gevaarlijk) voorgeschreven. Tyramine ontstaat als afbraakproduct van bacteriën in voedsel. Bij een temperatuur van het koelvak is de koelkast onder de 5 graden Celcius worden bacteriën geremd die verantwoordelijk zijn voor de aanmaak van tyramine. Vers voedsel bevat in de regel weinig tyramine, een aantal voedingsmiddelen bevat (veel) tyramine zoals gerijpte kaas.

Literatuur

• Birkenhäger TK, van den Broek WW , Mulder PG , Bruijn JA , Moleman P
  Efficacy and tolerability of tranylcypromine versus phenelzine: a double-blind study in antidepressant-refractory depressed inpatients.
  J Clin Psychiatry 2004 november; 65 (11): 1505-1510.
• Blom MBJ
  Non-selectieve MAO-remmers
  Psyfar 2011; 6 12-17
• Bokum EM ten
  MAO-remmers, de toepassing in de dagelijkse praktijk
  Psyfar 2016 3: 9-15
• Haelst IMM van, Cornelissen NMP, Zwijsen JHMJ et al
  Maatregelen bij patienten die antidepressiva gebruiken en een (electieve) operatie moeten ondergaan
  Psyfar 2015 2: 10-17

• Vink J, Nolen WA en Verbraak M
  Is moclobemide bij therapieresistente depressie een alternatief voor tranylcypromine? 
  Ts v Psychiatrie 1994; 36:639-646