Hulpgids

De gids voor de geestelijke gezondheidszorg

Schizofrenie - behandeling

Inleiding

De patiënt met schizofrenie vormt een grote belasting voor het gezin. Naast het afwijkende gedrag, is er sprake van een duidelijk verminderde emotionele respons van de patiënt. Ouders voelen zich vaak, ten onrechte, schuldig, denken dat ze bijvoorbeeld te weinig voor hun kind doen en hun leven draait vaak een belangrijk deel om het kind. Soms raakt een gezin geïsoleerd, soms wordt uit schaamte sociale contacten vermeden, soms vermijden vrienden en familie het gezin. Een ander probleem wordt gevormd door de hulpverlening. Voornaamste klachten zijn: het niet serieus genomen worden, gebrek aan hulpverlening bij crisissituaties, een kille, soms vijandige bejegening, gebrek aan informatie en begeleiding.

Informatie

In de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) is ondermeer het recht op informatie vastgelegd. De patiënt heeft recht op informatie in begrijpelijke taal, over zijn of haar ziekte, de behandeling, de gevolgen en risico's van die behandeling en over eventuele alternatieve behandelingen. De zorgverlener is verplicht de patiënt deze informatie te verschaffen.

Toestemming behandeling

De behandeling begint pas als de patiënt heeft ingestemd met het behandelplan. De patiënt mag aangeven wat hem niet aanstaat in het behandelplan, de behandelaar moet dan samen met de patiënt op zoek naar alternatieven. Ook voor een verandering in het behandelplan is toestemming van de patiënt vereist. De patiënt mag een behandeling weigeren, maar in het geval van een gedwongen opname en/of wilsonbekwaamheid is dwangbehandeling mogelijk. Echter, ook gedurende de periode dat er dwangbehandeling wordt toegepast, is de psychiater verplicht om te blijven proberen samen met de patiënt een behandelplan op te stellen.

Wilsonbekwaam

De patiënt kan tijdelijk zo ziek of in de war zijn dat de psychiater hem niet in staat acht om zelf te beslissen. Hij stelt een bepaalde behandeling voor, maar krijgt de indruk dat de patiënt de informatie niet begrijpt. De psychiater verklaart hem dan wilsonbekwaam en zal nu iemand anders om toestemming vragen. Hij benadert daarop een wettelijke vertegenwoordiger van de patiënt om afspraken te maken over de behandeling. Een wettelijk vertegenwoordiger kan zijn:
• een curator (door de rechter benoemde vertegenwoordiger)
• een mentor (door de rechter benoemde vertegenwoordigers)
• degene die de patiënt heeft aangewezen om voor hem te beslissen (persoonlijk gemachtigde)
• naaste familie
Het is van belang dat de psychiater steeds bepaalt of de patiënt wilsbekwaam is, kan onderhandelen en beslissen over de behandeling - in het bijzonder over het gebruik van antipsychotische medicatie.

Medicatie

Schizofrenie is niet te genezen, wel kunnen de psychotische verschijnselen behandeld worden met klassieke antipsychotica en nieuwe antipsychotica die beide even effectitief zijn. De volgende stap is een behandeling met het antipsychoticum clozapine. Als ook clozapine niet werkt, zijn de behandelmogelijkheden zeer beperkt. Additie van antipsychotica aan cloazapine lijkt geen toegevoegde waarde te hebben, evenmin als een combinatie van verschillende antipsychotica zonder clozapine. Antipsychotica werken met name op de positieve symptomen van schizofrenie en zijn effectiever naarmate ze sneller na het ontstaan van de eerste symptomen worden gebruikt. Het vroeg beginnen met medicatie resulteert in een sneller effect, een lagere effectieve dosis en minder restverschijnselen. 70% tot 90% van de patiënten met een (acute) schizofrene psychose verbeteren met een antipsychoticum. De American Psychiatric Association (APA) adviseert na een eerste schizofrene psychose, gedurende een jaar preventief antipsychotica te gebruiken (profylaxe) indien de patiënt symptoomvrij blijft. In 1996 werd in Nederland een consensusdocument gepubliceerd waarin geadviseerd werd om na een eerste schizofrene psychose gedurende twee jaar preventief antipsychotica te gebruiken, maar onderzoek lijkt ook te pleiten voor afbouw van de medicatie 6 maanden na remissie. 
Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie 

Psychosociaal

Voorts zijn enkele leefregels van belang: een dagstructuur met lichte activiteiten en ontspanning, voldoende nachtrust, geen alcohol of drugs. Stress moet vermeden worden en kan het (beperkte) aandeel van de familie zijn. Het is belangrijk om de privacy van de patiënt te respecteren en dat geprobeerd wordt om zo weinig mogelijk commentaar op de patiënt te leveren.

Acute fase

A. Psychiatrische zorg
In de acute fase is de behandeling gericht op het voorkomen van schade, verminderen van gedragsstoornissen en onderdrukken van symptomen. Aanbevolen wordt onder andere om:
• een goede behandelrelatie met de patiënt en zijn familie aan te gaan
• samen met hen een behandelplan op te stellen
• informatie te verschaffen over de aard van de ziekte en de behandelmogelijkheden.
B. Medicatie
Antipsychotica zijn in bijna alle gevallen van een acute psychose geïndiceerd. Aanbevolen wordt om snel met medicatie te beginnen, aangezien uitstel het herstel kan verhinderen of vertragen en het risico van suïcide(pogingen) en ander gevaarlijk gedrag kan vergroten.

Stabilisatiefase

Gedurende de stabilisatiefase is de behandeling gericht op verdere symptoomreductie, op vermindering van stress, het bieden van steun om de kans op een terugval zo klein mogelijk te maken en op verbetering van de - sociale - vaardigheden van de patiënt, opdat hij zich in de maatschappij staande kan houden.
A. Psychiatrische zorg
• steun aan de patiënt en diens familie
• informatie (psycho-educatie) aan de patiënt en diens familie over de ziekte en behandeling
• vermindering stress door o.a. niet te veel te eisen (laag prestatieniveau) en niet teveel stimuli aan te bieden.
B. Medicatie
Aanbevolen wordt om door te gaan met de medicatie in dezelfde dosering gedurende ten minste twaalf maanden. Na deze periode kan een lagere onderhoudsdosering worden overwogen. Te snelle vermindering van de dosis (of stoppen) kan in deze fase tot een relatief snelle terugval leiden.

Late fase

Gedurende de stabiele fase is de behandeling allereerst gericht op het behoud of verbetering van het functioneren en van de kwaliteit van leven. Daarnaast is het van belang dat prodromale (vroege) symptomen en/of toename van schizofrene symptomen effectief behandeld worden en beginnende late bijwerkingen van de behandeling worden opgespoord.
A. Psychiatrische zorg
• Psychosociale begeleiding (scholing, trainen sociale vaardigheden, cognitieve en arbeidsrehabilitatie)
Aanbevolen indien de patiënt symptoomvrij is en voldoende gemotiveerd is
• Individuele- of groepstherapie
Kan zinvol zijn bij patiënten die geen ernstige positieve symptomen hebben
• Verminderen stress en bieden van steun
Aanbevolen bij patiënten met een uitgesproken defect
• Familie
Het betrekken van de familie bij de behandeling wordt steeds nadrukkelijk aanbevolen.
B. Medicatie
Bij een goede therapietrouw volstaat een relatief lage dosering: 6-12 mg haloperidol per dag of een daarmee equivalente dosis van een ander antipsychoticum. Patiënten die voor het eerst een psychotische episode doormaken, dienen gedurende ten minste één jaar na het in remissie gaan van de verschijnselen antipsychotica in adequate dosering te gebruiken. Pas daarna kunnen de mogelijkheid en de haalbaarheid van stapsgewijze verlaging van de dosis worden onderzocht. Patiënten die verschillende psychotische episodes hebben doorgemaakt, dienen in de meeste gevallen ten minste vijf jaar en mogelijk voor onbepaalde tijd antipsychotica te blijven gebruiken. Ook schizofrene patiënten met een voorgeschiedenis van suïcidepogingen of gewelddadig agressief gedrag komen in aanmerking voor medicamenteuze behandeling voor onbepaalde tijd.
Voorts wordt aanbevolen om:
• dosisvermindering van het antipsychoticum te overwegen indien er geen positieve symptomen (meer) zijn
• de dosis geleidelijk te verminderen tot maximaal 20% van de gebruikelijke onderhoudsdosis
• patiënten die een depotpreparaat gebruiken tenminste eenmaal per maand te onderzoeken
• gericht te vragen naar specifieke symptomen en bijwerkingen (mn. bewegingsstoornissen)
• ten minste eenmaal per jaar nut en dosering van antipsychotica te bekijken.

Praktijk uitgelicht

Praktijk Querido

Dhr. Bram Querido

Praktijk inschrijven

Ook uw praktijk geplaatst op de Hulpgids? U kunt zich aanmelden door het inschrijfformulier in te vullen en daarna op de knop "versturen" te klikken. Uw gegevens worden binnen 5 werkdagen na ontvangst kosteloos door Hulpgids.nl verwerkt en gepubliceerd. inschrijven ›