De Franse psychiater Pierre Janet (1859–1947) beschreef als een van de eersten dissociatie als gevolg van overweldigende emoties. Volgens zijn theorie kunnen traumatische ervaringen ertoe leiden dat psychische functies die normaal geïntegreerd zijn, tijdelijk of langdurig van elkaar losraken. In de loop van de twintigste eeuw nam de belangstelling voor dissociatie af, maar sinds de hernieuwde aandacht voor psychotrauma en posttraumatische stressstoornis (PTSS) is ook de aandacht voor dissociatieve verschijnselen sterk toegenomen. Moderne theorieën bouwen voort op deze vroege inzichten en leggen vooral nadruk op verstoringen in de continuïteit van bewustzijn, geheugen, identiteit en zelfervaring.
Wat is een dissociatieve stoornis?
Een dissociatieve stoornis is een psychische stoornis waarbij dissociatie het centrale kenmerk vormt. Dissociatie verwijst naar een verstoring of onderbreking van normaal geïntegreerde functies zoals bewustzijn, geheugen, identiteit, emotie, lichaamsbeleving, waarneming en gedrag. In de kern betekent dit dat ervaringen die normaal als samenhangend worden beleefd, tijdelijk of langdurig niet meer goed op elkaar aansluiten. Dat kan zich op verschillende manieren uiten. Iemand kan zich vervreemd voelen van zichzelf of van het eigen lichaam, het gevoel hebben dat de omgeving onwerkelijk is, of ervaren dat gevoelens, gedachten of gedragingen niet volledig als eigen aanvoelen. Ook kunnen er hiaten in het geheugen optreden, of het gevoel dat delen van de eigen ervaring niet goed toegankelijk of samenhangend zijn.
Dissociatieve verschijnselen komen voor op een continuüm. Veel mensen kennen milde, niet-pathologische vormen van dissociatie, zoals dagdromen, “op de automatische piloot” functioneren of volledig opgaan in een boek of film. Dissociatieve stoornissen bevinden zich aan het ernstige uiteinde van dit spectrum: de klachten zijn dan hardnekkig, leiden tot lijdensdruk en beperken het functioneren.
Prevalentie
Dissociatieve stoornissen worden waarschijnlijk regelmatig gemist. Veel patiënten hebben al jarenlang psychische klachten en soms meerdere eerdere diagnoses voordat dissociatieve problematiek wordt herkend. Symptomen worden niet zelden toegeschreven aan bijvoorbeeld PTSS, een persoonlijkheidsstoornis, een stemmingsstoornis, psychose of functioneel-neurologische problematiek.
Onderzoek laat zien dat dissociatieve symptomen in psychiatrische populaties relatief vaak voorkomen. In een Nederlands onderzoek onder opgenomen psychiatrische patiënten voldeed ongeveer 8% aan de criteria voor een dissociatieve stoornis en circa 2% aan de criteria voor een dissociatieve identiteitsstoornis. Internationaal wordt de lifetime-prevalentie van dissociatieve identiteitsstoornis in de algemene bevolking meestal geschat op ongeveer 1–3%, al blijven de schattingen afhankelijk van de onderzochte populatie en de gebruikte meetmethode.
Voor de depersonalisatie-/derealisatiestoornis wordt in recente overzichtsliteratuur meestal uitgegaan van ongeveer 1–2% in de algemene bevolking, met aanzienlijk hogere percentages in klinische populaties. Dissociatieve symptomen als zodanig komen echter veel vaker voor dan dissociatieve stoornissen en kunnen ook optreden binnen andere psychiatrische beelden, met name bij PTSS en complexe traumagerelateerde problematiek.
Ontstaan
Over het ontstaan van dissociatieve stoornissen bestaan verschillende verklaringsmodellen. Het traumaperspectief beschouwt dissociatie vooral als een reactie op overweldigende stress of trauma, vaak in de vroege kindertijd. Binnen dit model wordt dissociatie gezien als een overlevingsstrategie: door gevoelens, herinneringen, lichamelijke reacties of bewustzijnstoestanden los te koppelen, kan iemand extreme angst of stress verdragen. Bij ernstige en langdurige traumatisering, vooral wanneer deze plaatsvindt in een afhankelijkheidsrelatie en op jonge leeftijd, kan die splitsing in ervaring en zelfbeleving meer structureel worden. Binnen de theorie van de structurele dissociatie wordt dit beschreven als een onvoldoende integratie van verschillende psychobiologische systemen of “delen” van de persoonlijkheid, die elk andere functies vervullen, bijvoorbeeld gericht op dagelijks functioneren of juist op overleving en traumagerelateerde reacties.
Naast dit model bestaat het sociocognitieve perspectief, dat meer nadruk legt op de rol van verwachtingen, interpretatiekaders, suggestie, sociale context en culturele invloeden. Binnen dat perspectief wordt betwijfeld of er altijd een directe causale relatie bestaat tussen trauma en vooral de dissociatieve identiteitsstoornis.
In de huidige praktijk wordt meestal uitgegaan van een meerlagige, multifactoriële benadering. Traumatische ervaringen kunnen een belangrijke rol spelen, maar meestal niet als enige factor. Ook biologische kwetsbaarheid, hechtingsproblemen, emotieregulatie, slaapverstoring, sociale context en bredere ontwikkelingsfactoren kunnen bijdragen aan het ontstaan en in stand houden van dissociatieve klachten.
Comorbiditeit
Dissociatieve stoornissen gaan vaak samen met andere psychiatrische aandoeningen. De meest voorkomende comorbide stoornis is PTSS, maar ook depressieve stoornissen, angststoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, eetstoornissen, middelenmisbruik, slaapstoornissen en functioneel-neurologische symptomen komen frequent voor. Dissociatieve symptomen worden soms ten onrechte gezien als psychotisch, terwijl er bij dissociatie vaak juist sprake is van een andere kwaliteit van vervreemding, intrusie of stemervaring. Ook kunnen dissociatieve symptomen lijken op concentratieproblemen, emotionele instabiliteit, black-outs, conversieachtige klachten of wisselend functioneren, zonder dat de dissociatieve kern direct zichtbaar is. Juist bij mensen met ernstige en langdurige psychiatrische problematiek is het daarom belangrijk om dissociatieve symptomen actief uit te vragen in plaats van ze uitsluitend als “onderdeel van het bestaande beeld” te beschouwen.
Diagnostiek
De diagnostiek van dissociatieve stoornissen is complex en vindt bij voorkeur plaats binnen de gespecialiseerde ggz. De diagnose wordt niet gesteld op basis van één opvallend symptoom, maar op grond van een zorgvuldig patroon van klachten, context, beloop en differentiaaldiagnostische afweging. Goede diagnostiek bestaat uit meerdere lagen. Allereerst is er een zorgvuldig klinisch gesprek waarin expliciet gevraagd wordt naar geheugenlacunes, vervreemding, wisselingen in aanwezigheid, zelfbeleving, lichaamsbeleving en controleverlies. Daarnaast is heteroanamnese vaak waardevol, omdat patiënten bepaalde verschijnselen zelf niet altijd goed kunnen overzien of benoemen. Gestructureerde interviews zoals de SCID-D kunnen hierbij behulpzaam zijn. De SCID-D is een van de best onderzochte instrumenten voor dissociatieve diagnostiek en kan helpen om dissociatieve symptomen systematisch te onderscheiden van andere psychiatrische beelden of nagebootste presentatie. Screeningslijsten zoals de Dissociative Experiences Scale (DES) kunnen richting geven, maar zijn op zichzelf nooit voldoende om een diagnose te stellen.
Literatuur
- American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.; DSM-5-TR). American Psychiatric Association.
- Brand BL, Schielke HJ, Brams JS & DiComo RA. (2016). Separating fact from fiction: An empirical examination of six myths about dissociative identity disorder. Harvard Review of Psychiatry, 24(4), 257–270.
- Friedl M & Draijer N. (2000). Dissociative disorders in Dutch psychiatric inpatients. American Journal of Psychiatry, 157(6), 1012–1013.
- Hilgard ER. (1977). Divided consciousness: Multiple controls in human thought and action. Wiley.
- International Society for the Study of Trauma and Dissociation. (2011). Guidelines for treating dissociative identity disorder in adults, third revision. Journal of Trauma & Dissociation, 12(2), 115–187.
- Loewenstein RJ. (2018). Dissociation debates: Everything you know is wrong. Dialogues in Clinical Neuroscience, 20(3), 229–242.
- Murphy RJ et al. (2023). Depersonalization/derealization disorder and neural mechanisms: A review. Frontiers in Psychiatry.
- Richtlijn van de International Society for the Study of Trauma and Dissociation (ISSTD).
- Schematische weergave zorgstandaard Dissociatieve stoornissen.
- Steinberg M. (1994). Interviewer’s guide to the structured clinical interview for DSM-IV dissociative disorders (SCID-D). American Psychiatric Press.
- Van der Hart O, Nijenhuis ERS & Steele K. (2006). The haunted self: Structural dissociation and the treatment of chronic traumatization. Norton.
- Van der Hart O & Horst R. (1989). The dissociation theory of Pierre Janet. Journal of Traumatic Stress, 2(4), 397–412.
- Wilkhoo HS et al. (2024). Depersonalization-derealization disorder: Etiological mechanisms, diagnosis and management. Cureus.
- Yang J et al. (2023). The prevalence of depersonalization-derealization disorder: A systematic review. Journal of Trauma & Dissociation.
- Zorgstandaard dissociatieve stoornissen.