Paniekstoornis - behandeling
Multidisciplinaire richtlijn (MDR)
In 2003 is de multidisciplinaire richtlijn (MDR) voor angststoornissen verschenen, in 2009 is er een update gepubliceerd. Deze MDR is tot stand gekomen door samenwerking van verschillende professionals in de GGZ, waaronder het Trimbos-instituut, CBO, NHG, LEVV, NVvP en NIP. Er zijn twee behandelalgoritmes die onderscheiden worden op basis van de ernst van de paniekstoornis met of zonder agorafobie. De lichte paniekstoornis wordt in principe niet meer met medicatie behandeld, maar alleen met basisinterventies die voor alle patiënten aanbevolen zijn (psychoeducatie, activering, tegengaan van vermijding) aangevuld met eerste-stap interventies naar keuze (zelfhulp, counseling, psychosociale hulpverlening, e-health) en, indien deze onvoldoende baat bieden, met cognitieve gedragstherapie. In de behandeling van de ernstige paniekstoornis hebben antidepressiva wel een plaats gekregen. De behandelaar bepaalt in overleg met de patiënt of de behandeling zal bestaan uit basisinterventies gecombineerd met cognitieve gedragstherapie of basisinterventies gecombineerd met antidepressiva. Bij een co-morbide depressie adviseert de Richtlijnwerkgroep om de behandeling te starten met antidepressiva.
Onderverdeling
Medicatie
- Selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI's)
De SSRI's zijn waarschijnlijk allen even effectief. Ze verminderen het aantal paniekaanvallen, reduceren de anticipatieangst (angst voor de angst) en hebben een gunstig effect op eventueel aanwezig vermijdingsgedrag. Met antidepressiva wordt na zes weken 50 tot 70% van de patiënten paniekvrij. Een SSRI is eerste keus bij de medicamenteuze behandeling van een paniekstoornis. Effect kan pas na minimaal vier weken verwacht worden. Tricyclische antidepressiva (TCA's) Clomipramine en imipramine zijn waarschijnlijk even effectief als de SSRI's, andere zijn of onvoldoende onderzocht of onwerkzaam. Een TCA is nadat twee SSRI's zijn geprobeerd of een SSRI niet wordt verdragen een goed alternatief. Nadeel van de TCA'a is dat zijn vaak minder goed worden verdragen dan de SSRI's. - MAO-remmers (MAO)
Fenelzine is uitgebreid onderzocht bij de paniekstoornis en is uitermate effectief. MAO-remmers hebben als nadeel dat een dieet gehouden moet worden. - Benzodiazepine (Benzo's)
De effectiviteit van alprazolam, clonazepam en lorazepam bij de behandeling van een paniekstoornis is vastgesteld. Benzodiazepinen hebben vooral nut albij het snel verminderen van angst, vooral in het begin van het gebruik van SSRI's kan een (tijdelijke) toename van de angst ontstaan. Advies is om maximaal acht weken, een benzodiazepine comedicatie te gebruiken, anders kan gewenning en verslaving optreden.
Behandelduur
Er bestaat onduidelijkheid rond de optimale behandelduur en het percentage patiënten dat na het staken van een behandeling klachtenvrij is. In de meeste behandelonderzoeken wordt gerapporteerd over behandelingen die in de regel niet meer dan drie maanden in beslag nemen. In deze periode vinden bij cognitieve en gedragstherapeutische interventies acht tot twaalf zittingen plaats. Nabehandeling blijkt vaak noodzakelijk is, soms gedurende vele jaren, zij het in een veel lagere frequentie.
Effectiviteit
Uit onderzoek blijkt dat zowel cognitieve therapie (CT), als SSRI’s als een combinatie van die twee effectief is met weinig terugval tot 1 jaar na beëindigen van de behandeling. De gecombineerde behandeling lijkt wel effectiever dan CT of SSRI's alleen. Patiënten die al veel langer aan de paniekstoornis leden, herstelden minder vaak dan in geval van recente pathologie en dat gold voor alle drie behandelingen.
De meest gangbare behandeling, cognitieve gedragstherapie (CGT), is effectief, maar niet voor iedereen. Therapie die gericht is op het versterken van autonomie - het vermogen om je eigen behoeften, wensen en meningen te voelen, te uiten, en af te stemmen met de mensen om je heen - blijkt ongeveer even effectief als CGT als het gaat om verminderen van angst. Bovendien heeft het ook effect op bredere uitkomsten zoals een positiever zelfbeeld. Autonomieversterkende therapie biedt daarom een waardevolle uitbreiding van het behandelaanbod voor angststoornissen. Dit blijkt uit promotieonderzoek van psycholoog Laura Kunst (Departement Medische en Klinische Psychologie van Tilburg University). Cognitieve gedragstherapie (CGT) is de enige wetenschappelijk onderbouwde behandeling voor angststoornissen die momenteel wordt aanbevolen in de richtlijnen. Dat kan problematisch zijn omdat 49% van de cliënten niet volledig herstelt, of zelfs CGT vermijdt, vanwege de blootstelling aan angst. In een klinisch onderzoek onder 129 cliënten met angststoornissen uit acht behandelcentra, is autonomieversterkende therapie (AET) vergeleken met de ‘gouden standaard’ CGT.
