Hulpgids

De gids voor de geestelijke gezondheidszorg

Benzodiazepinen

Inleiding

Benzodiazepinen (benzodiazepineagonisten)werken bij angst en slapeloosheid en zijn de meest voorgeschreven geneesmiddelen in Nederland. In 2007 werden er in Nederland 11,2 miljoen keer benzodiazepinen verstrekt aan ruim 1,8 miljoen mensen. Er zijn 650.000 Nederlanders die chronisch benzodiazepinen gebruiken, van wie 40% verslaafd is. Chloordiazepoxide was het eerste benzodiazepine en werd bij toeval in 1960 ontdekt. De naam "benzodiazepine" duidt op de chemische structuur van deze middelen. Er zijn twee slaapmiddelen die wel via de benzodiazepinereceptor werken, maar een andere chemische structuur hebben, dus geen benzodiazepinen zijn: zolpidem en zopiclon ("Z-medicatie"), maar qua farmacodynamische werking verschillen ze niet van de benzodiazepinen. 

Werkingsmechanisme

Benzodiazepine-agonisten hebben een dempende werking doordat ze de (remmende) neurotransmitter gamma-aminoboterzuur (GABA) versterken via de GABAa-receptor. De GABAa-receptor is een remmend ionkanaal dat bestaat uit 5 subunits. Alle benzodiazepinen binden op min of meer identieke wijze aan een GABAa-receptor met een α1-, α2-, α3- of α5-subunit. Benzodiazepinen verschillen in receptorbindingspotentie, waardoor de aanbevolen doseringen uiteenlopen. 

Indicatie 

  • Ernstige slaapstoornissen die het functioneren overdag verstoren of waaronder ernstig wordt geleden (FTK).
    Uit slaaponderzoeken blijkt dat bij geregeld gebruik gedurende enkele weken de werkzaamheid van benzodiazepine-agonisten al kan gaan afnemen. Bij zopiclon is bij behandelperiodes tot vier weken echter geen duidelijke tolerantie waargenomen, 
  • Angststoornissen (FTK).
    Therapieresistentie bij sociale angststoornis en gegeneraliseerde-angststoornis, tijdelijk bij behandeling van paniekstoornis met een antidepressivum als in de eerste 1–2 weken toename van de angst optreed en tijdelijk bij acute angst- en spanningstoestanden die gerelateerd zijn aan bijvoorbeeld grote levensveranderingen. Er is geen bewijs voor het optreden van tolerantie voor de angstremmende effecten van benzodiazepinen.
  • Epilepsie (FTK).
    Bij status epilepticus (diazepam en clonazepam) en als adjuvans bij gegeneraliseerde epilepsie met myoklone aanvallen (clobazam en clonazepam).
  • Preventie c.q. initiële behandeling van alcoholonthoudingsverschijnselen, vooral (bij risico) van delier  (FTK). 
    Clorazepinezuur, diazepam en oxazepam.

Vergoeding

Benzodiazepinen en Z-medicatie worden niet vergoed vanuit de basisverzekering, m.u.v. voor de volgende indicaties:

  1. onderhoudsbehandeling bij epilepsie of behandeling van een epileptische aanval;
  2. behandeling van angststoornissen, waarbij therapie met ten minste twee antidepressiva conform de geldende richtlijnen heeft gefaald;
  3. behandeling bij meervoudige psychiatrische problematiek, waarbij behandeling met hoge doses benzodiazepinen noodzakelijk is;
  4. palliatieve sedatie bij terminale zorg.

Farmacokinetiek

Verschillen in farmacokinetiekbepalen grotendeels de keuze voor een specifieke benzodiazepine-agonist. Des te sneller een  benzodiazepineagonist geabsorbeerd wordt uit het maag-darmkanaal des te sneller ze circulatie bereiken, vervolgens hangt de opname vanuit het bloed naar de hersenen samen met de lipofiliteit van de benzodiazepine-agonist. Hoe lipofieler een benzodiazepine-agonist is, hoe sneller de opname vanuit het maagdarmkanaal plaatsvindt en hoe sneller een maximaal effect in de hersenen wordt bereikt: diazepam heeft biijv. een lipofiliteitsfactor van 1, bromazepam van 0.24. Hoe hoger deze factor, hoe lipofieler de benzodiazepine-agonist is en dit gaat globaal gepaard met een snellere piekspiegel en kortere werking bij kortdurend gebruik (3-5 keer de eliminatie-halfwaardetijd).
De werkingsduur is van verschillende factoren afhankelijk. Als het middel elke dag genomen wordt is eliminatiehalfwaardetijd (tijd om de helft van het in het bloed aanwezige medicijn af te breken, t½) van belang. Als die meer dan 40 uur bedraagt (b.v. bij diazepam) is het middel na een dag niet volledig uitgewerkt. Een volgende dosis heeft daardoor weer een sterker effect dan de vorige. Na staken van een dagelijks toegediend middel bepaalt de eliminatiehalfwaardetijd hoe snel het middel is uitgewerkt: gemiddeld na circa vijf maal de eliminatiehalfwaardetijd. Verder is van belang de dosis en of het middel afbraakproducten (metabolieten) heeft die zelf ook weer werkzaam zijn (actieve metabolieten). 

Bijwerkingen

  • vermoeidheid, sufheid, slaperigheid
  • negatieve effecten op cognitie: aandacht, concentratie, geheugen
  • spierverslapping
  • valgevaar bij gebruik door ouderen
  • tolerantie en verslaving
  • paradoxale reacties: is weinig bewijs voor

Rebound, afhankelijkheid en onthouding

Na staken van de benzodiazepinen kunnen de klachten (angst, slapeloosheid) die voor de behandeling bestonden, enkele dagen versterkt terugkeren (rebound). De kans op rebound wordt bepaald door de duur van het gebruik (des te langer het gebruik, des te meer kans), de dosering, de snelheid waarmee de toediening wordt gestaakt en de eliminatiehalfwaardetijd van het gebruikte middel. Gebruik van benzodiazepine-agonisten kan leiden tot afhankelijkheid. Dit risico neemt toe bij hogere doseringen, een langere gebruiksduur, de aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis en indien sprake is van alcohol- of drugsmisbruik in de anamnese. Als afhankelijkheid is ontstaan, gaat staken gepaard met onthoudingsverschijnselen (onttrekkingsverschijnselen, abstinentie): angst, hoofd- en spierpijn, slapeloosheid, rusteloosheid, irritatie, hartkloppingen, trillen en transpireren. In ernstige gevallen: derealisatie, verwardheid, hallucinaties, insulten en overgevoeligheid voor licht, geluid en aanraking. Bij benzodiazepinen met een korte halfwaardetijd treden abstinentieverschijnselen heftiger op dan bij middelen met een langere halfwaardetijd. Gemiddeld heeft men twee weken last, maar incidenteel kunnen de verschijnselen veel langer aanhouden. Ontwenningsverschijnselen kunnen al optreden na het staken na 6 weken gebruik of bij het niet op tijd innemen van een dosis, de kans op het ontstaan van onttrekkingsverschijnselen neemt toe bij een langere duur van het gebruik en bij abrupt staken van de medicijnen. De ernst van de verschijnselen is afhankelijk van de duur van het gebruik, de hoogte van de dosering, de snelheid van de afbouw, de eliminatiehalfwaardetijd, en de zogenaamde "receptoraffiniteit" (mate van binding van de werkzame stof). Kortwerkende middelen veroorzaken sneller ernstiger ontwenningsklachten. Een groot risico is geestelijke afhankelijkheid die zich uit in een zucht naar het middel (craving).

Vragenlijst afhankelijkheid

Klik hier voor de Bendep-SRQ, een vragenlijst om een betrouwbare indruk te krijgen van de mate van afhankelijkheid van benzodiazepinen.

Contra-indicaties (wanneer niet gebruiken)

Myasthenia gravis (spierziekte) en overgevoeligheid voor benzodiazepinen.

Duur van de behandeling

Om afhankelijkheid te voorkomen is het van belang de behandelduur zo kort mogelijk te houden. De aanbevolen behandelduur is enkele nachten als slaapmiddel en maximaal vier weken als middel tegen angst. De normale gebruiksduur waarbinnen continu gebruik van een slaapmiddel nog verantwoord is, varieert van enkele dagen tot maximaal 2 weken. Maximaal binnen 4 weken dient het geneesmiddel gestaakt te zijn. Voor de ultrakortwerkende benzodiazepine(-agonisten) brotizolam en midazolam is de maximale gebruiksduur nog korter, namelijk maximaal twee weken.
Behandeling afhankelijkheid

Zwangerschap en lactatie

Lees meer

Overzicht

Lees meer 

 

Literatuur benzodiazepinen

Hulpgids nieuwsbrief








Praktijk aanmelden

Ook uw praktijk geplaatst op de Hulpgids? U kunt zich aanmelden door het inschrijfformulier in te vullen en daarna op de knop "versturen" te klikken. Uw gegevens worden binnen 5 werkdagen na ontvangst kosteloos door Hulpgids.nl verwerkt en gepubliceerd. inschrijven ›