Hulpgids

Antidepressiva

Werkingsmechanisme

Hersenweefsel bestaat voor het grootste deel uit twee celsoorten: ± 15% neuronen (zenuwcellen) en ± 85% gliacellen (ondersteunende cellen). De circa 10 miljard neuronen dragen informatie op elkaar over via een ingewikkeld proces. Alle antidepressiva werken op dit afvoeren en opruimen. Door dit proces te verhinderen blijven er meer neurotransmitters in synaps. Bijna alle antidepressiva remmen de heropname, behalve zogenaamde MAO-remmers, deze remmen de afbraak van neurotransmitters. Antidepressiva zouden de groei stimuleren van nieuwe neuronen in de hippocampus, een deel van het brein dat belangrijk is voor leren, geheugen en stemming. Er zijn verschillende neurotransmitters in de hersenen zoals acetylcholine, dopamine, histamine, noradrenaline en serotonine. De oorzaak van een depressie wordt sterk in verband gebracht met een tekort aan noradrenaline en serotonine. Antidepressiva zorgen dat een tekort aan deze neurotransmitters wordt opgeheven. Lees meer over de chemische processen. 

Effecten op langere termijn

In de literatuur zijn verschillende gevallen beschreven van extrapiramidale bijwerkingen na langdurig gebruik van SSRI's. Met name tardieve bewegingsstoornissen zijn gemeld. Het lijkt echter dat dit uitzonderingen zijn, de kans op het ontstaan op ongewenste effecten op langere termijn is uiterst gering.

Autorijden

Antidepressiva beïnvloeden de rijvaardigheid, m.n. door de histaminerge effecten. De klassieke antidepressiva verminderen de rijvaardigheid sterk bij doseringen van 75 mg per dag. Het effect is soms vergelijkbaar met 1 ‰ alcohol. Na een week is over het algemeen echter tolerantie opgetreden. Het effect bij ouderen verschilt niet wezenlijk van dat bij jongeren. Mianserine en mirtazapine beïnvloeden de rijvaardigheid het sterkst. Bij 30 mg mirtazapine per dag kan 10-50 % van de deelnemers de rijtest niet voltooien. Na één of twee weken is het effect duidelijk minder, maar het is niet verdwenen. Bij inname van mirtazapine 's avonds is het effect op de rijvaardigheid de volgende middag matig. SSRI's, venlafaxine en moclobemide beïnvloeden de rijvaardigheid niet negatief. (CBR)

Indicatie

• depressie
• paniekstoornis
• obsessieve-compulsieve stoornis
• boulimia nervosa
  
• pijn: duloxetine en (hoge dosis) venlafaxine zijn geregistreerd voor de behandeling van diabetische perifere neuropatische pijn. Volgens een grote Cochrane-review is er onvoldoende bewijs van werkzaamheid en veiligheid van antidepressiva bij pijn.
• off-label: migraineprofylaxe, narcolepsie/kataplexie, ejaculatio praecox, premenstrueel syndroom en slaapstoornissen.

Werkingsmechanisme

Hersenweefsel bestaat voor het grootste deel uit twee celsoorten: ± 15% neuronen (zenuwcellen) en ± 85% gliacellen (ondersteunende cellen). De circa 10 miljard neuronen dragen informatie op elkaar over via een ingewikkeld proces. Alle antidepressiva werken op dit afvoeren en opruimen. Door dit proces te verhinderen blijven er meer neurotransmitters in synaps. Bijna alle antidepressiva remmen de heropname, behalve zogenaamde MAO-remmers, deze remmen de afbraak van neurotransmitters. Antidepressiva zouden de groei stimuleren van nieuwe neuronen in de hippocampus, een deel van het brein dat belangrijk is voor leren, geheugen en stemming. Er zijn verschillende neurotransmitters in de hersenen zoals acetylcholine, dopamine, histamine, noradrenaline en serotonine. De oorzaak van een depressie wordt sterk in verband gebracht met een tekort aan noradrenaline en serotonine. Antidepressiva zorgen dat een tekort aan deze neurotransmitters wordt opgeheven. Lees meer over de chemische processen. 

Effecten op langere termijn

In de literatuur zijn verschillende gevallen beschreven van extrapiramidale bijwerkingen na langdurig gebruik van SSRI's. Met name tardieve bewegingsstoornissen zijn gemeld. Het lijkt echter dat dit uitzonderingen zijn, de kans op het ontstaan op ongewenste effecten op langere termijn is uiterst gering.

Autorijden

Antidepressiva beïnvloeden de rijvaardigheid, m.n. door de histaminerge effecten. De klassieke antidepressiva verminderen de rijvaardigheid sterk bij doseringen van 75 mg per dag. Het effect is soms vergelijkbaar met 1 ‰ alcohol. Na een week is over het algemeen echter tolerantie opgetreden. Het effect bij ouderen verschilt niet wezenlijk van dat bij jongeren. Mianserine en mirtazapine beïnvloeden de rijvaardigheid het sterkst. Bij 30 mg mirtazapine per dag kan 10-50 % van de deelnemers de rijtest niet voltooien. Na één of twee weken is het effect duidelijk minder, maar het is niet verdwenen. Bij inname van mirtazapine 's avonds is het effect op de rijvaardigheid de volgende middag matig. SSRI's, venlafaxine en moclobemide beïnvloeden de rijvaardigheid niet negatief. (CBR)

Indicatie

• depressie
• paniekstoornis
• obsessieve-compulsieve stoornis
• boulimia nervosa
  
• pijn: duloxetine en (hoge dosis) venlafaxine zijn geregistreerd voor de behandeling van diabetische perifere neuropatische pijn. Volgens een grote Cochrane-review is er onvoldoende bewijs van werkzaamheid en veiligheid van antidepressiva bij pijn.
• off-label: migraineprofylaxe, narcolepsie/kataplexie, ejaculatio praecox, premenstrueel syndroom en slaapstoornissen.

Kinderen

Bij angststoornissen zijn SSRI's zeer effectief bij de behandeling van de symptomen van angststoornissen bij kinderen en jeugdigen. Bij de obsessieve compulsieve stoornis werken antidepressiva echter wat minder, clomipramine is waarschijnlijk wat effectiever dan de SSRI's. Het effect van antidepressiva bij jeugdigen is omstreden. De effectiviteit van antidepressiva is nauwelijks groter dan die van een placebo. Fluoxetine is echter door de Europese registratieautoriteit geregistreerd voor de behandeling van kinderen en jeugdigen met depressies.

Wanneer treedt het effect op

Het meeste effect van antidepressiva treedt io tussen de derde en zesde week, na zes weken treedt nauwelijks meer een eerste verbetering op. In ongeveer 70% van de gevallen verloopt de behandeling van een depressie met een antidepressivum succesvol. De huidige richtlijn is dat als er de eerste vier weken zelf niet de geringste verbetering is opgetreden, het zeer dubieus is om hetzelfde antidepressivum te continueren. Heeft er wel een lichte verbetering plaatsgevonden, dan is het zinvol om dezelfde medicatie voor te zetten tot in de zesde week. Blijft effect uit dan is het zinvol om een ander antidepressivum te proberen. Uit een recent Amerikaans onderzoek, onder 840 patiënten die gedurende twaalf weken fluoxetine slikten, wordt een andere conclusie getrokken. Het bleek dat 31% - 41% van de patiënten die na zes weken nog niet waren verbeterd, na twaalf weken wel waren verbeterd. De onderzoekers menen op grond van deze resultaten dat pas na behandeling met fluoxetine gedurende tenminste acht weken zonder resultaat sprake is van echte non-respons.

Therapieresistentie

Ongeveer 10% van de patiënten reageert niet op antidepressiva ("therapieresistent"). Voordat gesproken kan worden van therapieresistentie moet worden nagegaan of: medicatie wordt ingenomen, de dosis goed is, de diagnose juist is en of er voldoende lang behandeld is.

Duur van de behandeling (richtlijnen)

• Eerste episode: 6 à 9 maanden; kans op een recidief binnen vijf jaar is ± 50%.
• Tweede episode: 1 à 2 jaar; kans op een recidief binnen vijf jaar is ± 70%.
• Derde episode: advies is levenslang gebruik; kans op een recidief is 95%.
  
  

Preventief effect

Alle antidepressiva halveren ongeveer het risico op een terugkeer van de depressie. Dat wil zeggen dat bij patiënten met frequent recidiverende depressies, bijvoorbeeld met een kans van 50% op een recidief in een jaar, de kans 25% wordt. Als een patiënt slechts een kans van 10% op een recidief heeft in een jaar, wordt dat 5%. Onderzoeken lijken aan te tonen aan dat er geen belangrijke verschillen zijn tussen de verschillende groepen antidepressiva. Een kanttekening is dat er weinig onderzoeken zijn met lichte tot matige depressies en/of niet frequent recidiverende depressies. Tevens is de ernst en/of recidief frequentie niet gelijk in de onderzoeken met verschillende soorten antidepressiva, bijvoorbeeld klassieke antidepressiva en SSRI's. Daarom is niet zeker of de verschillende soorten antidepressiva inderdaad even effectief zijn.

Farmacokinetiek

De meeste antidepressiva hebben eliminatiehalfwaardetijd van ongeveer een dag, bij fluoxetine varieert deze van drie tot vijftien dagen. Sommige antidepressiva hebben een actieve metaboliet. De steady state wordt voor de meeste antidepressiva bereikt binnen een week. Sommige moderne antidepressiva remmen enzymen in de lever (cytochroom P450) die voor de afbraak van lichaamsvreemde stoffen (o.a. medicijnen) zorgen. Het gevolg is dat sommige antidepressiva hun eigen afbraak remmen! Niet alleen de eliminatiehalfwaardetijd verandert dus, het kan ook zo zijn dat als de dosis van het antidepressivum verhoogd wordt, de spiegel in het bloed verdubbelt.

Meer over antidepressiva

• de indeling van antidepressiva

• bijwerkingen van antidepressiva
• antidepressiva en zwangerschap en borstvoeding
• artikel over duiken en het gebruik van antidepressiva
• informatie over interacties
• informatie over stoppen en ontrekkingsverschijnselen
• antidepressiva en bloedspiegels
  
  

Literatuur

• Ferreira GE, Abdel-Shaheed C, Underwood M, Finnerup NB, Day RO, McLachlan A, Eldabe S, Zadro JR, Maher CG.
  Efficacy, safety, and tolerability of antidepressants for pain in adults: overview of systematic reviews.
  BMJ. 2023 Feb 1;380:e072415. doi: 10.1136/bmj-2022-072415. PMID: 36725015; PMCID: PMC9887507.
• Ketelaats CEJ, Moleman P
  De effectiviteit van antidepressiva bij kinderen en jeugdigen met affectieve stoornissen
  Psyfar (2007) 2: 9-12