Hulpgids

Therapieresistente depressie

De term therapieresistente depressie (TRD) wordt meestal gebruikt bij patiënten met een ernstige, unipolaire depressie die onvoldoende verbetert ondanks behandeling volgens de richtlijnen. De meest gehanteerde werkdefinitie, ook in Nederland (bijv. volgens de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie en de GGZ-standaarden) is een depressieve stoornis waarbij onvoldoende respons is op ten minste twee opeenvolgende antidepressieve behandelingen van voldoende duur (meestal ≥6 weken) en (adequate) dosering. Daarnaast is het belangrijk dat er sprake moet zijn goede therapietrouw, een juiste diagnose (dus: unipolaire depressie, geen bipolaire stoornis, geen misdiagnose zoals persoonlijkheidsstoornis of rouw) en dat behandelbare comorbiditeit (zoals middelengebruik, somatische aandoeningen, trauma) is uitgesloten of adequaat behandeld. Wat het lastig maakt is dat de term TRD suggereert dat de patiënt faalt op therapie, maar het zegt weinig over waarom de behandeling niet werkt: bijvoorbeeld een verkeerde diagnose, onvoldoende dosering, comorbiditeit of andere factoren.

Voorkomen

Ongeveer 40-70% van de (unipolaire) depressies reageert niet of niet volledig op een eerste antidepressivum. In de eerste lijn (huisartsen) heeft circa 50% van de patiënten met een depressie na 2 maanden geen respons, in de tweede lijn is dat 80%. Na analyse blijkt dat er geen bewijs is dat verhogen van een SSRI boven de normale dosering het effect van de behandeling vergroot (Ruhé, 2006). Het blijkt voorts dat een verhoging van de dosering niet leidt tot een hogere bezetting van de receptoren. 

Onderzoek

De STAR*D-studie (Trivedi, 2006) is met meer dan 4000 patiënten een van de grootste studies naar de medicamenteuze behandeling van depressie. Uit dit onderzoek bleek dat slechts 30% van alle patiënten die keurig volgens het protocol behandeld waren binnen drie maanden in remissie (klachtenvrij) waren. Een Duitse studie laat zien hoe lastig het is om patiënten het protocol te laten doorlopen (Adli M, 2002). Er waren 248 patiënten geschikt voor de studie, maar slechts 119 begonnen. Slechts 22% was na 4 weken in remissie. De volgende stap was toevoegen van lithium aan de 41 patiënten die nog niet in remissie waren, met als gevolg dat 34% na een maand in remissie was. De 8 patiënten die nog niet in remissie waren kregen een MAO-remmer, daarvan knapte er één op, van de andere 7 kregen er 2 ECT, waarvan er één opknapte.

Behandelalgoritme bij matig ernstige en ernstige depressie

Bron: Richlijnendatabase

Combinaties van antidepressiva

Valkuil bij de combinatie van antidepressiva is dat het een verkapte dosisverhoging is, of de SSRI verhoogt de spiegel van het klassieke antidepressivum of er is sprake van een langere behandelduur door de opzet van het onderzoek. Combinaties van verschillende antidepressiva kunnen leiden tot stapeling van het antidepressivum, met als risico versterkte bijwerkingen en in enkele gevallen cardiovasculaire complicaties, insulten, delier en het serotoninesyndroom. De stapeling is een direct gevolg van remming van cytochroom P450 enzymen, die zorgen voor de afbraak van antidepressiva. 
Uit (spaarzaam) onderzoek blijkt geconstateerd dat de respons op de combinatie van een MAOI (trimipramine en fenelzine) en een klassieke antidepressivum nauwelijks verschilt van de respons op de afzonderlijke middelen. Uit enkele onderzoeken blijkt dat de toevoeging van mianserine of mirtazepine aan klassieke antidepressiva of aan SSRI's effectief kan zijn. Bijkomende voordelen zijn slaapverbetering en vermindering van de seksuele bijwerkingen van de SSRI's. Nadelen van de toevoeging van mirtazepine kunnen zijn sedatie en gewichtstoename. Het lijkt dat de combinatie desipramine met fluoxetine effectief is. 

Overige combinaties

• Lithium 
  Toevoegen van lithium aan een antidepressivum heeft bij ongeveer 50% van de patiënten met een therapieresistente depressie effect. Toevoegen van lithium is waarschijnlijk vooral effectief bij depressies met melancholische kenmerken. (Schor et al, 2001). Toevoegen van lithium aan een klassiek antidepressivum is wellicht effectiever dan het toevoegen aan een modern antidepressivum, maar dat kan ook komen doordat het meeste onderzoek gedaan is bij de combinatie met een TCA. Er zijn geen data hoe lang lithium moet worden gegeven wanneer er een respons is, maar meestal wordt een half jaar aangehouden.

• Schildklierhormoon T3
  Toevoegen van schildklierhormoon T3 (in een dosering van 25-50 µg per dag) zou effectief zijn, maar uit diverse andere studies blijk het effect dubieus te zijn (Appelhof, 2005).

• Atypische antipsychotica
  Het antipsychoticum quetiapine heeft naast de indicatie schizofrenie, ook de indicaties voor de behandeling van een manie (600mg), bipolaire depressie (300 mg) en depressie (150 mg, "add on" medicatie, oftewel als toevoeging). Onderzoekers hebben 14 RCT's geanalyseerd waarin toevoeging aan een antidepressivum van aripiprazol, olanzapine, quetiapine of risperidon werd vergeleken met toevoeging van placebo (Hay et al, 2013). Het ging om patiënten die niet voldoende hadden gereageerd op een antidepressivum. Het antipsychoticum werd zo goed als altijd toegevoegd aan een serotonine heropname remmer (SRI). De conclusie is dat additie van een antipsychoticum aan een antidepressivum bij patiënten met therapieresistente, niet psychotische depressie een kleine kans op effect geeft, weinig kans op subjectieve verbetering en een matige kans op ernstige bijwerkingen (waaronder gewichtstoename).
• Geen effect
  Toevoegen van aminozuren, omega 3 vetzuren of foliumzuur.

Neurostimulatie

Neurostimulatie is het beïnvloeden van neurofysiologische processen met als doel de functie en werking van het zenuwstelsel te veranderen. Beïnvloeding van de hersenen door neurostimulatie zou een gunstig effect kunnen hebben op bepaalde psychiatrische aandoeningen. Nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de neurostimulatie betreffen de transcraniële magnetische stimulatie (TMS), diepe hersenstimulatie (DBS) en de N.-vagusstimulatie (NVS).  Al langer bestaande technieken zijn elektroconvulsietherapie (ECT) en neurochirurgie.

Andere definities (bijv. internationaal of in onderzoek) 

Maudsley Staging Method (Fekadu, 2009) of Thase & Rush (1995) classificatie geven gradaties van therapieresistentie, op basis van het aantal mislukte behandelpogingen, psychotherapie, augmentatie en ECT. EURODEP en andere onderzoeksnetwerken hanteren vaak strengere definities (bijv. falen op 3 of meer antidepressiva, falen op augmentatie of psychotherapie).

Literatuur

• Adli M
  Effectiveness and Feasibility of a Standardized Stepwise Drug Treatment Regimen Algorithm for Inpatients With Depressive Disorders: Results of a 2-Year Observational Algorithm Study
  J Clin Psychiatry 2002;63:782-790
• Appelhof BC
  T3, or no T3, that is the question: studies in the primary hypothydroidism and major depression 
• Bschor T, Canata B, Müller‐Oerlinghausen B, Bauer M. 
  Predictors of response to lithium augmentation in tricyclic antidepressant‐resistant depression. 
  J Affect Disord 2001;64:261‐5
• Hay PJ, Spielmans GI, Berman MI, Linardatos E, Rosenlicht NZ, Perry A, et al. 
  Adjunctive Atypical Antipsychotic Treatment for Major Depressive Disorder: A Meta-Analysis of Depression, Quality of Life, and Safety Outcomes. 
  PLoS Medicine. 2013;10(3):e1001403
• Nelson JC
  S-Adenosyl Methionine (SAMe) Augmentation in Major Depressive Disorder
  Am J Psychiatry 2010;167:889-891
• Ruhé HG, Huyser J, Swinkels JA, Schene AH
  Dose escalation for insufficient response to standard-dose selective serotonin reuptake inhibitors in major depressive disorder: systematic review
  Br J Psychiatry. 2006 Oct;189:309-16
• Trivedi MH, et al
  Evaluation of Outcomes With Citalopram for Depression Using Measurement-Based Care in STAR*D: Implications for Clinical Practice
  Am J Psychiatry 2006;163:28-40