Hulpgids

In een behandelplan wordt, samen met de patiënt, vastgelegd wat het doel is van therapie en waar therapie uit bestaat. Therapie bestaat in het algemeen psycho-educatie, medicatie, begeleiding van familie en werken aan herstel en re-integratie. Voorts zijn leefregels van belang: een dagstructuur met lichte activiteiten en ontspanning, voldoende nachtrust, geen alcohol of drugs. Stress moet vermeden worden en kan het (beperkte) aandeel van de familie zijn. 

Medicatie

Schizofrenie is niet te genezen, wel kunnen de psychotische verschijnselen behandeld worden antipsychotica. Bij onvoldoende effect, wordt cloazpine gebruikt. Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat behandeling met clozapine effectief is bij patiënten die al veel andere middelen zonder succes hebben geprobeerd. Als ook clozapine niet werkt, zijn de behandelmogelijkheden zeer beperkt. Antipsychotica werken met name op de positieve symptomen van schizofrenie en zijn effectiever naarmate ze sneller na het ontstaan van de eerste symptomen worden gebruikt. Het vroeg beginnen met medicatie resulteert in een sneller effect, een lagere effectieve dosis en minder restverschijnselen. 70% tot 90% van de patiënten met een (acute) schizofrene psychose verbeteren met een antipsychoticum. De American Psychiatric Association (APA) adviseert na een eerste schizofrene psychose, gedurende een jaar preventief antipsychotica te gebruiken (profylaxe) indien de patiënt symptoomvrij blijft. In 1996 werd in Nederland een consensusdocument gepubliceerd waarin geadviseerd werd om na een eerste schizofrene psychose gedurende twee jaar preventief antipsychotica te gebruiken, maar onderzoek lijkt ook te pleiten voor afbouw van de medicatie 6 maanden na remissie. 

Vrouwen met schizofrenie

Behandeling van vrouwen met schizofrenie moet anders dan die van mannen met een psychose. Bijvoorbeeld de afbraak en uitscheiding van veel antipsychotica gaat langzamer bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd, waardoor te hoge concentraties kunnen ontstaan. Bovendien spelen de oestrogenen een beschermende rol bij schizofrenie. Daarom is het aan te bevelen om na de overgang die hormonen te vervangen door een middel dat de werking van oestrogeen nabootst, zoals raloxifen (een middel dat alleen in het botweefsel en in de hersenen een oestrogeen effect heeft). (Brand, 2022).

Therapieresistente schizofrenie

Wanneer een patiënt met schizofrenie ondanks behandeling met twee verschillende antipsychotica (in adequate dosis en een behandelduur van minstens 8 weken) last blijft houden van psychotische symptomen wordt er gesproken van therapieresistente schizofrenie (TRS). Het enige geregistreerde geneesmiddel voor patiënten met TRS is clozapine. Ongeveer de helft van de patiënten met TRS die lang genoeg behandeld worden met een adequate dosering clozapine, blijft last houden van psychotische symptomen.
- Richtlijn voor het gebruik van clozapine (Clozapine Plus Werkgroep)

Acute fase

In de acute fase is behandeling gericht op het voorkomen van schade, verminderen van gedragsstoornissen en onderdrukken van symptomen. Belangrijk is om een goede behandelrelatie met de patiënt en zijn familie aan te gaan, een behandelplan op te stellen en informatie te verschaffen over de ziekte en de behandelmogelijkheden (psycho-educatie). Antipsychotica zijn in bijna alle gevallen van een acute psychose geïndiceerd. Aanbevolen wordt om snel met medicatie te beginnen, aangezien uitstel het herstel kan verhinderen of vertragen en het risico van suïcide(pogingen) en ander gevaarlijk gedrag kan vergroten.

Stabilisatiefase

Gedurende de stabilisatiefase is de behandeling gericht op verdere symptoomreductie, op vermindering van stress, het bieden van steun om de kans op een terugval zo klein mogelijk te maken en op verbetering van de - sociale - vaardigheden van de patiënt, opdat hij zich in de maatschappij staande kan houden. Aanbevolen wordt om door te gaan met de medicatie in dezelfde dosering gedurende ten minste twaalf maanden. Na deze periode kan een lagere onderhoudsdosering worden overwogen. Te snelle vermindering van de dosis (of stoppen) kan in deze fase tot een relatief snelle terugval leiden. Bij patiënten met een eerste-episode psychose met een volledige initiële respons op de behandeling, vermindert voortzetting van medicatie gedurende 3 jaar het risico op terugval en vermindert ook de kans op een slechter beloop. (Hui, 2018)

Late fase

Gedurende de stabiele fase is de behandeling allereerst gericht op het behoud of verbetering van het functioneren en van de kwaliteit van leven. Daarnaast is het van belang dat prodromale (vroege) symptomen en/of toename van schizofrene symptomen effectief behandeld worden en beginnende late bijwerkingen van de behandeling worden opgespoord. Naast gesprekstherapie, wordt wordt gewerkt aan herstel en re-integratie (scholing, trainen sociale vaardigheden, cognitieve en arbeidsrehabilitatie). Patiënten die voor het eerst een psychotische episode doormaken, dienen gedurende ten minste één jaar na het in remissie gaan van de verschijnselen antipsychotica in adequate dosering te gebruiken. Pas daarna kunnen de mogelijkheid en de haalbaarheid van stapsgewijze verlaging van de dosis worden onderzocht. Patiënten die verschillende psychotische episodes hebben doorgemaakt, dienen in de meeste gevallen ten minste vijf jaar en mogelijk voor onbepaalde tijd antipsychotica te blijven gebruiken. Ook schizofrene patiënten met een voorgeschiedenis van suïcidepogingen of gewelddadig agressief gedrag komen in aanmerking voor medicamenteuze behandeling voor onbepaalde tijd. Ten minste eenmaal per jaar wordt het nut en de dosering van antipsychotica geëvalueerd. Er zijn weinig prospectieve onderzoeken naar hoe lang antipsychotica te gebruiken. De uitkomst van dit retrospectieve onderzoek is o.a. dat het zinvol is om langdurig antipsychotica te geven bij mensen met schizofrenie. Er is één studie die heeft aangetoond dat meer patiënten functionele remissie op lange termijn bereikten bij een vroege stopzetting van de medicatie.
Are Patients With Schizophrenia Better Off With Lifetime Antipsychotic Medication?

Wilsonbekwaam

De patiënt kan tijdelijk zo ziek of in de war zijn dat de psychiater hem niet in staat acht om zelf te beslissen. Hij stelt een bepaalde behandeling voor, maar krijgt de indruk dat de patiënt de informatie niet begrijpt. De psychiater verklaart hem dan wilsonbekwaam en zal nu iemand anders om toestemming vragen. Hij benadert daarop een wettelijke vertegenwoordiger van de patiënt om afspraken te maken over de behandeling. Een wettelijk vertegenwoordiger kan zijn: een curator of mentor (beide door de rechter benoemd), iemand die de patiënt zelf heeft aangewezen (persoonlijk gemachtigde) of  naaste familie.

Literatuur

• Brand BA, Boer JN de, Dazzan P, Sommer IE
  Towards better care for women with schizophrenia-spectrum disorders
  The Lancet Psychiatry, Volume 9, Issue 4, 2022, 330-336,
  https://doi.org/10.1016/S2215-0366(21)00383-7.
• Hui CLM et al.
  Long-term effects of discontinuation from antipsychotic maintenance following first-episode schizophrenia and related disorders: a 10 year follow-up of a randomised, double-blind trial.
  The Lancet Psychiatry. 2018 May;5(5):432-442. doi: 10.1016/S2215-0366(18)30090-7. Epub 2018 Mar 15. PMID: 29551618.
• Multidisciplinaire Richtlijn Psychose

• Zorgstandaard psychose & Schematische weergave zorgstandaard Psychose