Hulpgids

Borderline persoonlijkheidsstoornis

De borderline persoonlijkheidsstoornis is een van de meest omstreden diagnoses in de hedendaagse psychiatrie en is in het verleden gebruikt in verschillende betekenissen. BPS heeft een lange geschiedenis, die eigenlijk al in de 19e eeuw is begonnen. Tot de jaren vijftig van de vorige eeuw werd deze moeilijk te behandelen groep patiënten geplaatst op de grens van schizofrenie en neurosen. Knight is de eerste analyticus die het borderline-concept (in 1953) loskoppelt van schizofrenie. Van alle andere onderzoekers zijn vooral Kernberg belangrijk, die in 1967 de borderline persoonlijkheidsorganisatie beschreef, Gunderson die het diagnostische interview voor borderline patiënten (DIB) ontwikkelde en de APA die de DSM-IV-criteria voor de borderline persoonlijkheidsstoornis ontwikkelde. De borderline persoonlijkheidsorganisatie, zoals beschreven door Kernberg, houdt in een: intacte realiteitstoetsing met hooguit incidenteel korte (rand)psychotische verschijnselen; onrijpe of primitieve afweermechanismen (splitting) en identiteitsdiffusie (ontbreken van een geïntegreerd beeld van zichzelf en anderen). De borderline persoonlijkheidsstoornis volgens de DSM wordt gedefinieerd in termen van manifeste gedragingen en ervaringen (descriptieve kenmerken).

Symptomen

• Gevoel & stemming
  Patiënten met BPS hebben moeite hun emoties te beheersen, ze hebben vaak het idee dat ze erdoor geregeerd worden. Er is sprake van intense, ongecontroleerde en misplaatste woede en vijandigheid. Een kleine, onschuldige aanleiding kan leiden tot een onbehagelijk gevoel, angst en onrust en gevolgd door toenemende woede, die in een oncontroleerbare razernij kan uitmonden. Kortdurende (soms enkele uren), onvoorspelbare stemmingswisselingen, gekenmerkt door somberheid, eenzaamheid en alleen zijn. Ze realiseren zich niet betrokken te kunnen voelen bij hun omgeving. Het alleen zijn wordt als verschrikkelijk ervaren door de BP, die daarom vaak intensief contact zoeken.
• Gedrag
  Het lijkt in gesprekken met de BP dat je extra je best moet doen om hen te bereiken. Ze lijken moeite te hebben om goed te luisteren, het zijn vaak monologen die ze voeren. Je krijgt vaak het idee leeg gezogen te worden, ze doen een sterk appèl op je. BP kunnen zich soms nauwelijks in de ander verplaatsen of rekening met de ander houden. Wanneer ze geïnteresseerd doen, kost het veel moeite en heeft het een theatraal aspect (gebrek aan empathie). Zelfdestructief gedrag, zoals automutilatie, suïcidale gestes of dreiging met suïcide. Impulsief gedrag zoals alcoholmisbruik, drugmisbruik, geld verkwisten, gokken, eetstoornissen, veel en wisselende seksuele contacten, etcetera.
• Identiteit en zelfgevoel
  Gemis van een stabiel zelfgevoel, zien onnodig mislukking naderen, moeite met accepteren dat iemand ze waardeert en voortdurend angst afgewezen te worden. Snel en sterk wisselende belangstelling, maken zelden iets echt af; blijven vaak doelloos en ervaren een machteloosheid om zich op een ander doel te richten als basis voor een langer durend goed zelfgevoel. Onzeker over zichzelf, seksuele identiteit, beroepskeuze, vrienden et cetera. Neiging om te zijn, wat ze denken dat anderen willen dat ze zijn. Een chronisch gevoel van leegte, verveling of eenzaamheid. Vaak hebben BP-patiënten het idee onheus en onrechtvaardig behandeld te zijn, ze neigen om te externaliseren (oorzaken worden buiten zichzelf gelegd) en te projecteren (niet geaccepteerde gevoelens en gedachten worden aan een ander toe geschreven). Onschuldige gebeurtenissen of uitspraken worden snel negatief uitgelegd, het idee onheus en onrechtvaardig behandeld te zijn.
• Relaties
  Instabiele, chaotische en intense relaties, gekarakteriseerd door "splitting" (zichzelf en anderen als of helemaal goed of helemaal slecht zien). De ander dient voornamelijk ter bevrediging van eigen behoeften, strevingen en driften. Afwisselend aanhankelijk en afstand nemend (ik haat je, verlaat me niet) Grote moeite anderen en zichzelf te vertrouwen. Gevoelig voor kritiek en afwijzing. Sterk gevoel ander nodig te hebben om te "overleven", grote moeite met alleen zijn. Zeer sterke behoefte aan affectie en bevestiging.
• Verstoorde realiteitstoetsing en/of dissociatieve verschijnselen
  Soms zou er sprake zijn van vluchtige psychotische belevingen die niet langer dan circa twee dagen duren. Een echte psychose lijkt echter een hoge uitzondering te zijn. Meer aannemelijk is dat er sprake is van een tijdelijke verstoring van de realiteit onder invloed van forse stress en spanning.
  
  

Verloop

De acute, snel afnemende impulsieve verschijnselen (zelfverwondend gedrag, suïcidale gestes) of actieve pogingen om interpersoonlijke problemen te beheersen (veeleisendheid, therapieregressie) worden na 10 jaar nog slechts door maximaal 15% van de patiënten met een bps gerapporteerd. Na 10 jaar vertoont nog 20-40% affectieve symptomen (chronische boosheid, leegte) en interpersoonlijke kenmerken (verlatingsangst, afhankelijkheid). De belangrijkste conclusie die getrokken wordt uit een overzicht van 4 onderzoeken is dat een bps een gunstige prognose heeft. De negatieve bijklank die deze diagnose heeft, is niet terecht en dit vooroordeel zou dus moeten verdwijnen. Dit is waarschijnlijk het beste te bereiken doordat in de DSM-5 voor iedere patiënt een beschrijving van persoonlijkheidskarakteristieken zal worden opgenomen.

DSM-5 criteria

Een pervasief patroon van instabiliteit in interpersoonlijke relaties, van het zelfbeeld en van affecten en duidelijke impulsiviteit, beginnend in jongvolwassen leeftijd en aanwezig in uiteenlopende contexten, zoals blijkt uit vijf (of meer) van de volgende kenmerken:
1. Verwoede pogingen proberen om feitelijk of vermeende verlating te voorkomen.
2. Een patroon van instabiele en intense interpersoonlijke relaties gekenmerkt door afwisselingen tussen extreem idealiseren en devalueren.
3. Een identiteitsstoornis: een duidelijk en persisterend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel.
4. Impulsiviteit op minstens twee gebieden die de betrokkene in potentie zelf kunnen schaden.
N.B.: Reken hier niet het suïcidale of automutilerend gedrag toe, aangegeven in criterium 5.
5. Recidiverende suïcidale gedragingen, gestes of dreigingen of automutilatie.
6. Affectieve instabiliteit als gevolg van een duidelijke reactiviteit van de stemming.
7. Chronisch gevoel van leegte.
8. Inadequate, intense woede of moeite hebben boosheid te beheersen.
9. Voorbijgaande, stressgerelateerde paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve symptomen.

Uitspraken over BPS

Ze zijn vaak opgewekt, grappig en brengen een feestje tot leven. BPS is als emotionele hemofilie: er is een gemis aan een stollingsmechanisme dat nodig is de emotionele uitbarstingen te temperen. (Kriesman & Straus)  BP-patiënten zijn als patiënten met derdegraads verbranding over 90% van het lichaam: zonder emotionele huid wordt de lichtste aanraking of beweging ervaren als ondraaglijke pijn. (Linehan)  BPS is primair een medisch probleem dat nu behandeld kan worden. (Heller)

Meer over BPS

• inzichten over hoe te behandelen
• wat is bekend over de oorzaken
• co-morbiditeit: BP-patiënten hebben vaak last van andere psychische aandoeningen zoals depressie, andere persoonlijkheidsstoornissen, angststoornissen, eetstoornissen en verslavingen.
• prevalentie: wordt geschat op 1-2%, meer vrouwen dan mannen, mannen krijgen waarschijnlijk sneller de diagnose anti-sociale persoonlijkheidsstoornis en belanden ook vaker in het justitiële circuit.

Literatuur

1. American Psychiatric Association
   Diagnostische Criteria van de DSM-5
   Uitgeverij Boom (2014)
2. Herman JL, Perry JC, Kolk BA van der
   Childhood trauma in borderline personality disorder
   Am J Psychiatry (1989) 146: 490-495
3. Ogata SN, Silk KR, Goodrich S, Lohr N, Westen D, Hill EM
   Childhood sexual and physical abuse in adult patients with borderline personality disorder
   Am J Psychiatry (1990) 147: 1008-1013
4. Salzman JP, Salzman C, Wolfson AN et al
   Association between borderline personality structure and history of childhood abuse in adult volunteers
   Compr Psychiatry1993 Jul-Aug;34(4):254-7. doi: 10.1016/0010-440x(93)90007-q
5. Perry JC, Herman JL
   Trauma and defense in the etiology of borderline personality disorder
   In: Paris J. ed Borderline personality disorder, American Psychiatric Press Inc. 1993: 123-140
6. Gunderson et al

   Predictors of 2-Year Outcome for Patients With Borderline Personality Disorder 

   Am J Psychiatry (2006) 163: 822-826
7. Zanarini et al 
   Prediction of the 10-Year Course of Borderline Personality Disorder 
   Am J Psychiatry (2006) 163: 827-832
8. Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, e.a.
   The longitudinal course of borderline psychopathology: 6-year prospective follow-up of the phenomenology of borderline personality disorder
   Am J Psychiatry (2003) 160: 274-83
9. Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, e.a.
   The 10-year course of physically self-destructive acts reported by borderline patients and axis II comparison subjects
   Acta Psychiatr Scand (2008) 117:177-84
10. Vriend-Bosma SAA, Megen HGJM van
    Beloop van de borderlinepersoonlijkheidsstoornis bij volwassenen; een literatuuronderzoek
    Tijdschr Psychiatr (2011) 1: 27-35