OCS - behandeling
Stroomschema obsessief-compulsieve stoornis (OCS)
- Algemeen: stap 1
Indien geen sprake is van een ernstige co-morbide depressie wordt in overleg met de patiënt een keuze gemaakt tussen psychologische behandeling en farmacologische behandeling, afhankelijk van de voorkeur van patiënt, behandelmogelijkheden, wachttijden kosten, etc., waarbij er echter enige voorkeur bestaat voor een psychologische behandeling. - Psychologische behandeling: stap 1
Exposure met responspreventie gedurende tien tot twintig weken. - Psychologische behandeling: stap 2
Indien de exposure met responspreventie niet tot voldoende vermindering van de dwangklachten leidt, dient deze interventie gecombineerd te worden met cognitieve therapie, tot een totale duur van de psychologische behandeling van maximaal 30 weken - Combinatietherapie: stap 1a
Indien na maximaal 30 weken psychologische behandeling onvoldoende resultaat is geboekt moet worden overgestapt naar een combinatiebehandeling, in eerste instantie in combinatie met een SSRI, gedurende 12 weken (zie farmacotherapie stap 1). - Combinatietherapie: stap 2a
Indien hiermee onvoldoende resultaat wordt geboekt, wordt gecombineerd met een ander SSRI gedurende 12 weken (zie farmacotherapie stap 2). - Farmacotherapie: stap 1
Een SSRI gedurende twaalf weken. Er is geen duidelijke voorkeur voor een van de SSRI's. De keuze wordt bepaald op basis van bijwerkingenprofiel, eerdere ervaringen, etc. Bij enig maar onvoldoende resultaat na 12 weken dient de dosering geleidelijk aan verder verhoogd te worden. - Farmacotherapie stap 2
Bij geen verbetering of niet te tolereren bijwerkingen wordt een andere SSRI, in adequate dosering voorgeschreven gedurende twaalf weken. Of er wordt een overstap gemaakt naar psychologische behandeling. - Combinatietherapie: stap 1b
Bij opnieuw een onvoldoende resultaat wordt de SSRI gecombineerd met de psychologische behandeling (zie hierboven). - Combinatietherapie: stap 2
Bij onvoldoende resultaat worden SSRI en psychologische interventie gecombineerd met een atypisch antipsychoticum. Alhoewel ook haloperidol effectief is gaat de voorkeur uit naar een atypisch antipsychoticum vanwege het risico op extrapiramidale bijwerkingen. - Combinatietherapie: stap 3
Bij onvoldoende resultaat wordt de psychologische interventie gecombineerd met clomipramine in adequate duur en dosering. - Combinatietherapie stap 4
Bij onvoldoende resultaat worden clomipramine en de psychologische interventie gecombineerd met een atypisch antipsychoticum (zie combinatietherapie stap 2). - Combinatietherapie stap 5
Er is sprake van therapie resistentie waarna verwijzing naar een gespecialiseerde tweede- of derdelijns setting plaatsvindt. Er kan sprake zijn van complicerende co-morbiditeit. Overwogen dient te worden of dagklinische of klinische behandeling noodzakelijk is. - Uiteindelijk geen of onvoldoende verbetering op alle interventies
Indien alle eerdere stappen volgens de beslisboom geen of onvoldoende resultaat opgeleverd hebben en ook een second opinion in een gespecialiseerde setting geen verdere opties aangegeven heeft dan schieten op dit moment therapeutische mogelijkheden tekort en zal uitgegaan dienen te worden van een begeleiding volgens het handicap model. Dit wil zeggen: laagfrequente contacten met het accent op begeleiding, uitleg, voorkomen van complicaties in sociaal en maatschappelijk functioneren en care. In deze fase van het zorgproces zijn ondersteunende interventies vaak van groot belang. - Overweeg: psychochirurgie
Bij onvoldoende resultaat: overweeg psychochirurgische interventie. Voor indicatiestelling dient de patiënt aangemeld te worden bij de Commissie Psychochirurgie. Om hiervoor in aanmerking te komen dient de patiënt de verschillende stappen volgens de beslisboom adequaat doorlopen te hebben.
Psychotherapie
- Cognitieve therapie (CT)
De multidisciplinaire richtlijn (MDR) van de NVVP uit 2013 adviseert bij OCS te starten met cognitieve gedragstherapie (CGT). Aangezien cognities (gedachten) vermoedelijk een belangrijke rol spelen in het onderhouden van dwanghandelingen, lijkt CT bij uitstek geschikt bij de behandeling van dwangstoornissen. CT richt zich fouten in het denkproces zelf. Zoals fouten in perceptie, verkeerde conclusies trekken, zwart/wit denken etc. De wordt patiënt uitgedaagd zijn ideeën in de praktijk op realiteit te onderzoeken. Bijvoorbeeld bij schoonmaakdwang de niet realistische gedachten over de mogelijkheid van besmetting en bij controledwang de niet realistische gedachten dat een ongeluk kan gebeuren. - Gedragstherapie
Gedragstherapie richt zich vrijwel steeds primair op het dwanggedrag zelf door responspreventie (verhinderen van het uitvoeren van de dwanghandeling) en exposure in vivo (angstwekkende situatie ondergaan). Herhaling van deze procedure leidt na enige tijd tot uitdoving van de angst. De effecten van gedragstherapie zijn overtuigend aangetoond. - Exposure met responspreventie
Een vrij effectieve therapie om beter om te kunnen gaan met obsessies is 'exposure met responspreventie'. Je kunt leren om de gedachtes te verdragen en ze te negeren in plaats ze krampachtig te vermijden. Zolang je ze actief probeert weg te drukken, versterk je ze alleen maar. Het zijn irrationele gedachtes, ze doen er niet echt toe.
Medicatie
- SSRI
De richtlijn beschrijft een farmacotherapeutisch behandelalgoritme waarbij de eerste stap een selectieve serotonineheropname remmer (SSRI) is. Bij onvoldoende effect een tweede SSRI vervolgens als derde stap additie van een antipsychoticum, bij voorkeur atypisch en in een lage dosering. Als vierde stap is het advies clomipramine of eventueel venlafaxine en als vijfde stap clomipramine in combinatie met een nieuwer antipsychoticum. SSRI’s zijn effectief maar circa 50% van patiënten reageert niet voldoende op een SSRI reageren (Soomro, 2008), er is geen verschil in effectiviteit van SSRI's de behandeling van een OCS (Skapinakis, 2007). Diverse onderzoeken toonden aan dat een hogere dosis effectiever is dan een gemiddelde of lage dosis (Bloch, 2010) en clomipramine is mogelijk iets effectiever is dan SSRI’s. Bij angststoornissen zijn SSRI's zeer effectief bij de behandeling van de symptomen van angststoornissen bij kinderen en jeugdigen. Bij de obsessieve compulsieve stoornis werken antidepressiva echter wat minder, clomipramine is waarschijnlijk wat effectiever dan de SSRI's. - Antipsychotica
Toevoegen van antipsychotica aan SSRI’s (additie) bij patiënten die niet op behandeling met een SSRI reageren heeft effect, vooral aripiprazol, haloperidol en risperidon waren significant beter dan placebo (Dold, 2010). Een groot deel van de patiënten heeft een terugval als de medicatie wordt gestaakt, medicatie is minder effectief als de patiënt deze opnieuw gaat gebruiken (Maina, 2001). - NMDAR-antagonisten
Medicijnen die glutamaat antagoneren (NMDAR-antagonisten), zoals het anti-epilepticum topiramaat, zijn mogelijk werkzaam tegen obsessieve compulsieve klachten (Vinkers & van der Wee 2008). - In een review uit 2023 bleken memantine, lamotrigine en aripiprazol goed effect te sorteren en topiramaat bleek te weinig effect te sorteren en geeft teveel bijwerkingen (Gautam, 2023).
Meer over OCS
- informatie over neurochirurgische ingrepen
- beslisboom
Literatuur
- Richtlijn Angst- en dwangstoornissen (2024)
- Gautam M.
Clinical recommendations for augmentation agents in obsessive-compulsive disorder partially responsive to serotonin reuptake inhibitors.
J Clin Psychopharmacol 2023; 43: 369-377. - Ketelaats CEJ, Moleman P
De effectiviteit van antidepressiva bij kinderen en jeugdigen met affectieve stoornissen.
Psyfar (2007) 2: 9-12
