Hulpgids

De gids voor de geestelijke gezondheidszorg

Bipolaire stoornis - farmacotherapie

Overzicht

  • Behandeling van de acute manie
    Een manie moet zo snel mogelijk worden behandeld met medicatie, ondersteunende en beschermende interventies, en begeleiding van naastbetrokkenen. Er zijn 7 medicijnen effectiever dan placebo: carbamazepine, valproïnezuur, haloperidol, lithium, olanzapine, quetiapine en risperidon (Cipriani, 2011). Uit onderzoek uit 2015 blijkt ook aripiprazol een veilig en effectief middel te zijn (Yildiz, 2015). De Multidisciplinaire Richtlijn Bipolaire Stoornissen noemt lithium of valproïnezuur, maar raadt lamotrigine, gabapentine en topiramaat af vanwege onvoldoende wetenschappelijk bewijs van effect op de matig ernstige manie. Als er nog geen onderhoudsmedicatie wordt gebruikt, is de richtlijn monotherapie met een antipsychoticum; die hebben een direct antimanisch effect. Eerste keus middelen zijn haloperidol, olanzapine, risperidon of quetiapine, indien die niet goed worden verdragen komen alle andere antipsychotica in aanmerking. Indien al een adequaat gedoseerde onderhoudsmedicatie wordt gebruikt, moet hieraan een middel van eerste keuze worden toegevoegd, een antidepressivum moet worden gestaakt. Bij een matig ernstige manie kan overwogen worden om al in de acute fase te behandelen met lithium of valproïnezuur als monotherapie.
  • Behandeling van de acute bipolaire depressie
    Een bipolaire depressie moet tijdig worden behandeld met medicatie, ondersteunende (en in geval van suïcide-gevaar beschermende) interventies, en begeleiding van naast betrokkenen. Als er nog geen onderhoudsmedicatie wordt gebruikt, is de richtlijn: quetiapine, of olanzapine in combinatie met fluoxetine. Ook kunnen lurasidon, olanzapine (als monotherapie) en lamotrigine (maar zeer langzame opbouw) overwogen worden. Als de patiënt al onderhoudsmedicatie gebruikt in adequate dosering, moet een middel van eerste keuze hieraan worden toegevoegd. Bij een matig ernstige depressie kan overwogen worden om al in de acute fase te behandelen met lithium of valproïnezuur als monotherapie. Overweeg als tweede keuze het toevoegen van lurasidon aan lithium of valproïnezuur, of lurasidon als monotherapie. Het gebruik van antidepressiva (inclusief de klassieke mao-remmers) bij bipolaire depressies is nog onderwerp van discussie (Pacchiarotti, 2013). Er moet na vier tot zes weken effect zijn, bij geen effect moet met een ander eerste keuze middel of een combinatie van middelen worden behandeld. Een ernstige of therapieresistente bipolaire depressie kan effectief worden behandeld met elektroconvulsieve therapie
  • Onderhoudsbehandeling
    Gemiddeld duurt de behandeling na een acute episode zes tot twaalf maanden. De indicatie voor onderhoudsbehandeling wordt gesteld op basis van het aantal doorgemaakte epsiodes; ernst van die episoden en familiaire belasting. De richtlijn adviseert om lithium als onderhoudsbehandeling te gebruiken. De spiegel die voor onderhoudsbehandeling gehanteerd wordt ligt tussen de 0,6 en 0,8 mmol/l. Lithium is het meest effectieve middel voor de langetermijnbehandeling, en vermindert naast recidieven van manie en depressie ook het risico van suïcide. Als alternatief voor lithium worden olanzapine, quetiapine, aripiprazol, risperidon en valproïnezuur genoemd. Als lithiummonotherapie onvoldoende effectief is, moet het toevoegen van valproïnezuur als onderhoudsbehandeling worden overwogen. Lamotrigine is alleen effectief ter preventie van depressieve episoden en kan als monotherapie overwogen worden als onderhoudsbehandeling bij een bipolaire ii-stoornis. Langdurige behandeling met een antidepressivum in combinatie met een antimanisch middel is slechts geïndiceerd als het staken ervan heeft geleid tot terugval in depressie, en er geen sprake is van een rapid cycling- beloop. Onderhoudsbehandeling met ect kan overwogen worden bij patiënten na een ect-behandeling voor depressie, manie of gemengde episode, en bij patiënten die eerder zijn teruggevallen onder farmacotherapie. Er is geen, door wetenschappelijk onderzoek ondersteund, duidelijke richtlijn voor de duur van een onderhoudsbehandeling
  • Rapid cycling
    Preventie van nieuwe episoden is een belangrijkerer behandeldoel dan het bereiken van een acute respons. Naast farmacotherapie is het handhaven van een vast dag-nachtritme en het beperken van middelengebruik belangrijk. Een relatief op zichzelf staande depressieve episode wordt conform de richtlijn bipolaire depressie behandeld, bij een (hypo)manische episode moet een eventueel gebruikt antidepressivum gestaakt worden. In principe zijn alle middelen die werkzaam zijn in de onderhoudsbehandeling dat ook bij patiënten met een rapid cycling-patroon, maar ze zijn wel minder effectief zijn dan bij patiënten zonder een rapid cycling-patroon. Er is dan ook geen duidelijke voorkeur welk middel te gebruiken in de onderhoudsbehandeling bij een rapid cycling-patroon. Het advies is  om in eerste instantie hoogtherapeutische bloedspiegels c.q. hoge doseringen aan te houden. Er zijn beperkte aanwijzingen dat ect effectief kan zijn bij rapid cycling. 

Farmacotherapie bij adolecenten

De diagnose bipolaire stoornis wordt in Nederland bij zeer hoge uitzondering voor het 12e levensjaar gesteld, bij adolescenten (12-18 jaar) wordt de bipolaire stoornis wel gesteld. In de Multidisciplinaire Richtlijn Bipolaire Stoornissen (2015) wordt bij een (hypo)manische episode geadviseerd om de richtlijn voor volwassenen te volgen, rekening houdend met de specifieke verschillen in dosering en bijwerkingen bij adolescenten; bij adolescenten zijn antipsychotica het meest effectief. Vanwege de bijwerkingen (sedatie en gewichtstoename) wordt geadviseerd de antipsychotica dniet voort te zetten tijdens de onderhoudsbehandeling. De behandeling van de bipolaire depressie is primair niet-medicamenteus, maar een drie maanden durende psychologische interventie, bij voorkeur cgt, wordt aanbevolen. Bij een matige tot ernstige depressie met onvoldoende respons op cgt kan het toevoegen van een medicamenteuze behandeling overwogen worden conform de aanbevelingen voor volwassenen. Monotherapie met een antidepressivum dient vermeden te worden; alleen in combinatie met een stemmingsstabilisator hebben ssri’s (bij adolescenten fluoxetine) een plaats bij de behandeling van de acute bipolaire depressie. De aanbevelingen voor onderhoudsbehandeling bij volwassenen kunnen ook bij adolescenten gebruikt worden, rekening houdend met de specifieke verschillen in dosering en bijwerkingen. 

Farmacotherapie bij ouderen

De farmacotherapie is bij ouderen verschilt niet van die bij jong volwassenen: lithium, anticonvulsiva en antipsychotica zijn eerstekeus. Door verandering van de farmacokinetiek en farmacodynamiek zijn ouderen echter gevoeliger voor bijwerkingen en interacties. 

Farmacotherapie bij bipolaire II stoornis

Uit een onderzoek naar de behandeling van een bipolaire II stoornis met lithium en antidepressiva kwam naar voren dat het risico op een switch naar een hypomanie geassocieerd was met de lithiumspiegel (<0,6 mmol/l gaf een hoger risico) en een verleden met het gebruik van drugs of abuse (Altshuler, 2017). Verder bleek monotherapie met een SSRI lijkt even effectief als lithium of combinatietherapie.    

Bron

  1. Altshuler LL, Sugar SA, McElroy SL et al.
    Switch rates during acute treatment for bipolar II depression with lithium, sertraline, or the two combined: a randomized double-blind comparison.
    Am J Psychiatry 2017; 174(3):266-276
  2. Cipriani A, Barbui C, Salanti G, et al.
    Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania: a multiple-treatments meta-analysis.
    Lancet 2011;378(9799):1306-15.
  3. Multidisciplinaire Richtlijn Bipolaire Stoornissen (2015)
  4. Pacchiarotti I, Bond DJ, Baldessarini RJ, et al.
    The International Society for Bipolar Disorders (isbd) Task Force Report on Antidepressant Use in Bipolar Disorders.
    Am J Psychiatry 2013;170:1249­62.
  5. Yildiz A, Nikodem M, Vieta E, et al.
    A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania.
    Psychol Med 2015;45(2):299-317.

Praktijk uitgelicht








Praktijk inschrijven

Ook uw praktijk geplaatst op de Hulpgids? U kunt zich aanmelden door het inschrijfformulier in te vullen en daarna op de knop "versturen" te klikken. Uw gegevens worden binnen 5 werkdagen na ontvangst kosteloos door Hulpgids.nl verwerkt en gepubliceerd. inschrijven ›