Hulpgids

Serotoninesyndroom

Serotonine (5-hydroxytryptamine; 5-HT) is een neurotransmitter die in de hersenen werkt op emoties (amygdala), seksuele functies en honger en dorst (hypothalamus), motoriek (striatum), geheugen (hippocampus) en cognitieve functies (cortex). Serotonine heeft ook een regulerende werking op de darmmotiliteit, bloeddruk en bloedstolling. Het serotoninesyndroom is een met enige regelmaat voorkomende, ernstige en potentieel levensbedreigende bijwerking van medicijnen met een serotonerge werking. Het bestaat uit een combinatie van autonome, psychiatrische en neurologische symptomen. Met name combinaties van een MAOI met klassieke antidepressiva of SSRI's blijken aanleiding te kunnen geven tot het ontstaan van dit syndroom. 

Symptomen

• Autonome dysfunctie: koorts, tachycardie (versnelde hartwerking), tachypneu (versnelde ademhaling), bloeddrukwisselingen (hoge en lage bloeddruk), transpireren, misselijkheid, diarree, urine-incontinentie.

• Psychische klachten: somnolentie (slaperigheid), coma, agitatie, angst, desoriëntatie, verwardheid, hallucinaties.

• Neurologische symptomen: spierrigiditeit, tremoren, tandradfenomeen, myoclonus (plotselinge, rukachtige spiersamentrekkingen), hyperreflexie, ataxie (coördinatiestoornis van de spieren) bewegingsonrust, insulten.

Diagnose: Radomski criteria

1. Gelijktijdig optreden van 4 major of 3 major en 2 minor criteria bij toevoegen van of verhogen van dosering van een serotonerg werkend middel.
   Major criteria: verhoogde stemmig, verlaagd bewustzijn, coma/semi/coma, myoclonus, tremor, beven, rigiditeit, hyperreflexie, koorts, zweetafscheiding.
   Minor criteria: rusteloosheid, insomnia, akathisie, verwijde pupillen, incoördinatie, versnelde hartslag, tachy- en dyspnoe, verhoogde en verlaagde bloeddruk, diarree.
2. De klinische symptomen zijn geen onderdeel van een onderliggende psychiatrische ziekte ie al bestond voor het serotonerge middel werd toegediend. 
3. Andere etiologie is uitgesloten.
4. Er is geen antipsychoticum gestart of in dosering verhoogd voorafgaand aan de symptomen genoemd in de tabel.

Mechanisme

Het mechanisme dat het serotoninesyndroom veroorzaakt is nog niet geheel opgehelderd. De overmatige beschikbaarheid van serotonine in het centrale zenuwstelsel zou met name door overmatige stimulatie van serotoninereceptoren veroorzaakt worden: de 5-HT1A receptor in de hersenstam en ruggenmerg en de 5-HT2 receptor. Andere neurotransmitters als N-methyl-aspartaat (NMDA)-receptorantagonisten en GABA zouden echter eveneens een rol kunnen spelen. Overstimulatie van de 5-HT1A receptor kan op verschillende manieren plaatsvinden: (1) verhoogde aanwezigheid van serotonine-precursors of serotoninereceptoragonisten (lithium, L-dopa, trazodon), (2) verhoogde afgifte serotonine (cocaïne, XTC), (3) verlaagde heropname van serotonine (antidepressiva), (4) verlaagde afbraak (MAO-remmers, selegiline), (5) combinatie van factoren: bij interacties tussen geneesmiddelen. 

Verloop

Het syndroom bestaat uit matige symptomen, meestal van voorbijgaande aard (een tot vier weken) tot zeer ernstige symptomen met dodelijke afloop. Matige symptomen bestaan meestal uit: tachycardie, beven, transpireren en mydriasis. Vervolgens ontstaat vaak ook hypertensie, koorts en agitatie. In 75% van de gevallen treedt het serotonerge syndroom op binnen 24 uur na starten of wijzigen van medicatie die en toename van serotonine in de synapsspleet veroorzaakt, maar er zijn incidentele meldingen van een veel tragere ontwikkeling, tot 45 dagen na inname van medicatie.

Behandeling

• de verantwoordelijke medicatie staken
• bewaken vitale functies (bloeddruk en ademhaling) 
• koeling, spierverslapping (dantroleen) en sedatie
• als symptomen ernstig zijn kan opname op een intensive-care nodig zijn
• aspecifieke serotoninereceptor-antagonisten (chloorpromazine, cyproheptadine, methysergide) 
• blokkade serotonine-1A-receptor (propranolol)

Differentiaal diagnose

Maligne neurolepticasyndroom, lithiumintoxicatie, acute letale katatonie, delier, sepsis, zonnesteek.

Literatuur

1. Otte W, Birkenhäger TK, Broek WW van den
   Serotoninesyndroom door combinatie van monoamineoxidaseremmer en klassiek antidepressivum; Psyfar (2006) 1: 23-26
2. Naarding, P en Risselada AJ
   Molemans Praktische psychofarmacologie, Prelum (2021)
3. Radomski JW, Dursun SM, Reveley MA, Kutcher SP
   An exploratory approach to the serotonin syndrome; Medical Hypotheses 2000; 55(3): 218-224
4. Edward W. Boyer, M.D., Ph.D., and Michael Shannon, M.D., M.P.H
   The Serotonin Syndrome, NEJM (2005) (352): 1112-1120
5. Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb (2006)
6. Hoek A van den, Timmerman L
   SSRI's en opiaten: kans op serotoninesyndroom; TNG 7(9): 205-208