Hulpgids

Bewegingsstoornissen door geneesmiddelen

De bewegingsstoornissen zijn het gevolg van een blokkade van de Dopamine-2-receptoren (D2), dat ook ten grondslag ligt aan het ontstaan van psychotische symptomen. (Harten, 2009) Ze kunnen kort na het begin van de behandeling optreden, na enkele dagen tot weken of pas na maanden tot jaren (laat of tardief). De symptomen kunnen soms moeilijk te onderscheiden zijn van bewegingsstoornissen bij schizofrenie. De voornaamste bewegingsstoornissen veroorzaakt door antipsychotica zijn: acathisie, acute dystonie, drug-induced parkinsonisme, tardieve bewegingsstoornissen. De verschillen tussen de antipsychotica op kans op acute extrapiramidale bijwerkingen hangen mogelijk samen met de mate dat de D2-receptor wordt losgelaten, de Koff-waarden. Hoe hoger deze waarde hoe sneller de D2-receptor wordt losgelaten. De Koff-waarden van bijvoorbeeld clozapine en quetiapine zijn hoger dan van olanzapine, en die is weer hoger dan van risperidon en haloperidol. De Koff van risperidon en haloperidol zijn weer lager dan de Koff van dopamine zelf. Ook de mate waarin het antipsychoticum zich bindt aan de receptor (Kon) speelt een rol.

Geneesmiddelen 

• Vrijwel alle antipsychotica kunnen motorische stoornissen als bijwerking geven. Atypische antipsychotica hebben antagonistische effecten op zowel de D2-receptoren als op de serotoninereceptoren. Via een aantal stappen zorgt de blokkade van de serotoninereceptoren voor een toename van dopamine, waardoor de afgifte van acetylcholine wordt geremd. Van deze groep antipsychotica werd gedacht dat ze daardoor minder bewegingsstoornissen zouden veroorzaken dan de klassieke antipsychotica. Van clozapine werd gedacht dat het vrijwel geen bewegingsstoornissen zou geven en  zelfs gebruikt kon worden bij patiënten met de ziekte van Parkinson. Inmiddels blijkt uit onderzoek dat er geen significante verschillen zijn tussen de oude en nieuwere antipsychotica. (Peluso et al, 2012) 
• Antidepressiva, met name SSRI’s, kunnen ook extrapiramidale bijwerkingen geven, oudere middelen hebben minder kans hierop, waarschijnlijk door hun anticholinerge activiteit.  
• Andere geneesmiddelen waarvan beschreven is dat ze motorische bijwerkingen kunnen geven, zijn: NSAID’s, anti-epileptica, cardiovasculaire medicijnen (o.a. amiodaron, diltiazem, nifedipine en methyldopa), antivirale middelen (bijv. acyclovir), ranitidine, cisapride en metoclopramide.

Acute dystonieën

• Kenmerken
  Dystonieën zijn langzame contracties van spiergroepen, die uitmonden in spierkrampen, in een aanhoudende, abnormale dwangstand. Als de spier ontspant, treden onverwachte, grove bewegingen op.  De spierkrampen zijn vaak asymmetrisch, vooral in hoofd en nek, resulterend in scheefstand van het hoofd (torticollis, retrocollis), dysartrie (moeite met praten), slikmoeilijkheden, kaakklem (trismus) en dwangstand van de ogen (oculogyre crisis). Minder vaak zijn spieren van de romp of extremiteiten aangedaan. Korte spiercontracties kunnen leiden tot myoclonische bewegingen. Dystonieën zijn beschreven als bijwerking van antipsychotica, maar ook bij metoclopramide, tricyclische antidepressiva, fenytoïne, carbamazepine en hoge doses propranolol. Als de dosis van het geneesmiddel maar snel genoeg wordt opgehoogd, kan elke patiënt last krijgt van acute dystonieën.
• Incidentie
  Het treedt relatief vaak op en komt vooral voor bij kinderen en jong volwassenen. Boven de 40 jaar komen acute dystonieën zelden voor. Risicofactoren zijn elektrolytstoornissen bij uitdroging, te traag werkende bijschildklier en cocaïne.
• Latentietijd 
  Acute dystonieën treden in 90% van de gevallen op binnen vijf dagen (vaak zelfs binnen enkele uren) na de start van de behandeling of na een dosisverhoging. De dosisverhoging en niet zozeer de absolute dosis werken acute dystonieën in de hand.
• Differentiële diagnostiek
  Dystonieën bij tetanus, meningitis (hersenvliesontsteking), epilepsie, CVA (hersenbloeding) en katatonie. 
  
  

Acute dyskinesie

• Kenmerken
  Dyskinesieën bestaan uit intermitterende spiertrekkingen en kortdurende abnormale standen van de spieren van de ogen, het gelaat, de nek en de hals. De bewegingen zijn onvrijwillig, repetitief en doelloos. De dyskinesieën verergeren bij stress, verminderen door sedatie en zijn afwezig tijdens de slaap. Patiënten kunnen de bewegingen actief onderdrukken, maar meestal slechts gedurende korte tijd. Deze bewegingsstoornis wordt het meest gezien tijdens de behandeling met klassieke antipsychotica of hoge doseringen anti-emetica. Een snelle dosisverhoging kan deze bewegingsstoornis in de hand werken.
• Incidentie
  Acute dyskinesieën komen vaker voor bij kinderen en jong volwassenen, Jongere patiënten hebben vaker last van ernstige dyskinesieën van romp en extremiteiten. 
• Latentietijd
  Acute dyskinesieën kunnen binnen uren tot enkele dagen na start van een behandeling met klassieke antipschychotica of hoge doseringen anti-emetica optreden. 
• Differentiële diagnostiek
  Dyskinesieën van andere oorsprong (stereotypieën, seniele dyskinesieën, chorea van Huntington) en een aantal organische syndromen (M.Wilson, intoxicaties met zware metalen, L-DOPA of amfetaminen). 
• Behandeling
  In een onderzoek met botulinetoxine ingespoten namen de symptomen van orofaciale dyskinesie namen af, echter niet significant.

Tardieve dyskinesie (TD)

• Kenmerken
  Tardieve (late) dyskinesie is een bewegingsstoornis ten gevolge van langdurige therapie met dopaminereceptor antagonisten. Dyskinesieën bestaan uit intermitterende of aanhoudende spierspasmen en abnormale standen van ogen, gezicht, nek en hals. De bewegingen zijn onvrijwillig, repetitief en doelloos. De orofaciale dyskinesieën zijn het meest bekend en treden vaak als eerste symptomen van een TD op: voortdurend draaiende bewegingen van de tong, tong uitsteken, uitstulpen van de tong in de wang, smakbewegingen en kauwbewegingen van de kaken. Later breidt het beeld zich meestal uit met chorea’s, tics en dystonieën. De dyskinesieën verergeren bij stress, verminderen door sedatie en zijn afwezig tijdens de slaap. Patiënten kunnen de bewegingen actief korte tijd onderdrukken. Lange tijd werd gedacht dat de nieuwere antipsychotica minder kans geven op tardieve dyskinesie dan de oudere middelen, maar het blijkt dat alle antipsychotica tardieve dyskinesie kunnen veroorzaken en er zijn geen bewezen verschillen onderling.  
• Incidentie
  De geschatte incidentie ligt tussen de 2 en 20%. Risicofactoren die uit diverse onderzoeken naar voren zijn gekomen zijn onder andere: behandelingsduur bij ouderen, alcoholgebruik, hogere leeftijd, organische cerebrale aandoeningen, stemmingsstoornissen en diabetes. 
• Latentietijd
  Hoewel er een relatie bestaat tussen het gebruik van D2-antagonisten en het optreden van TD, blijft het onduidelijk in welke mate de duur van de behandeling, de dosis en het gebruikte medicijn een rol spelen.  Bij chronische behandeling treden de eerste symptomen meestal pas na jaren op.  Hoge doseringen van bijna alle klassieke antipsychotica kunnen echter ook al na 3-6 maanden een tardieve dyskinesie induceren. 
• Differentiële diagnostiek
  Onder andere een groot aantal choreoathetotische syndromen van andere oorsprong (stereotypieën, seniele dyskinesieën, chorea van Huntington) en een aantal organische syndromen (M.Wilson, intoxicaties met zware metalen, L-DOPA of amfetaminen). 
• Behandeling
  Met name clozapine wordt aanbevolen voor de behandeling van patiënten met TD die antipsychotica nodig hebben. Clozapine is weliswaar geassocieerd met TD, maar de incidentie van TD is beduidend lager dan die bij de traditionele middelen. Het voordeel van clozapine zou te maken hebben met de affiniteit voor de D4 receptor. In een onderzoek werden 45 opgenomen patiënten met schizofrenie of schizoaffectieve stoornis en TD behandeld met 1200mg per dag vitamine B6. Er was duidelijk effect op TD, Parkinson tremor en rigiditeit. De meeste patiënten vertoonden verbetering van symptomen van TD.

Tardieve dystonie

• Kenmerken
  Tardieve dystonie is een (ernstige) bijwerking van dopamine blokkerende middelen (vooral antipsychotica). Het kan maanden tot jaren ontstaan na het starten met antipsychotica. De tardieve dystonie is een langzame aanhoudende beweging, terwijl een tardieve dyskinesie vaak een snelle, korte ruk- of schokbeweging is. Dystonie is een spasme van spieren die leidt tot een onnatuurlijke houding van het hele lichaam of delen ervan (zoals armen of benen) of zelfs het gehele lichaam. Een dystonie van de hand kan leiden invaliditeit van de aangedane hand, een dystonie van de spieren rond de ogen (blepharospasme) kan leiden tot functionele blindheid. Als de spieren van de nek aangedaan zijn kan dat leiden tot abnormale bewegingen en houdingen van het hoofd en de nek, bijvoorbeeld voren, naar opzij en naar achteren. Soms bestaat er een sensory trick: een prikkel, bijvoorbeeld een aanraking of streling, die de dystonie vermindert of zelfs doet verdwijnen. 
• Incidentie
  De incidentie ligt rond de 0,7%, de prevalentie rond de 2-5%.  Er zijn nauwelijks risicofactoren bekend. 
• Behandeling
  Staken antipsychoticum of ander antipsychoticum: clozapine of als dat middel niet verdragen wordt quetiapine of olanzapine.  Als de tardieve dystonie desondanks persisteert zijn er enkele medicamenteuze behandelingen mogelijk zoals botulinetoxine, benzodiazepinen, tetrabenazine en anticholinergica. 
  
  

Parkinsonisme

• Kenmerken
  Parkinsonisme zijn bijwerkingen die lijken op de symptomen bij de ziekte van Parkinson. Het beeld kenmerkt zich door: hypokinesie (bewegingsarmoede), rigiditeit (spierstijfheid) en rusttremor (beven, trillen). Drug-induced parkinsonisme en de ziekte van Parkinson zijn niet makkelijk te onderscheiden. Bij drug-induced parkinsonisme staat hypokinesie op de voorgrond, hypertonie en tremor treden minder vaak tot nauwelijks op, het beeld kan zich verder ontwikkelen tot mutisme en katatonie, soms treedt speekselvloed op. Als oorzaken zijn de D2-receptor antagonisten het meest bekend, naast de fenothiazines, methyldopa, lithium, flunarizine en cinnarizine, metoclopramide, de tricyclische antidepressiva en mogelijk ook o.a amlodipine.
• Incidentie (voorkomen)
  Deze ligt tussen 15 en 50%, de dosis en mogelijk ook de behandelduur spelen hierbij een rol. 
• Latentietijd
  Drug-induced parkinsonisme ontstaat meestal binnen een maand na start van de behandeling. Omdat parkinsonisme sterk dosisafhankelijk is, kan bij hoge doses het beeld zich binnen een dag volledig ontwikkelen. Het kan voorkomen dat bij oudere patiënten de klachten na staken niet meer verdwijnen.
• Differentiële diagnostiek
  M.Parkinson, postencefalitisch parkinsonisme, multisysteematrofie, progressive supranuclear palsy.
• Behandeling
  Anti-parkinsonmiddelen (anticholinergica).
  
  

Tremor

• Kenmerken
  Tremor is een ritmische, onvrijwillige, trillende beweging van een lichaamsdeel. Rusttremor is een tremor die optreedt in de onwillekeurig bestuurde spieren en bijvoorbeeld voorkomt bij M.Parkinson. Actietremor treedt daarentegen op in de willekeurige spieren, tijdens de contractie van de spier. Een essentiële tremor is een voorbeeld van een actietremor. Een rusttremor is zelden een bijwerking. Een actietremor komt als bijwerking vooral voor bij lithiumintoxicatie of bij intoxicatie door valproaat en fenytoïne. Tremor kan als enige bijwerking optreden of als onderdeel van een andere bewegingsstoornis. Tremor als bijwerking is beschreven bij lithium, valproaat, fenothiazines en butyrofenonen, tricyclische antidepressiva, corticosteroïden, thyroxine, bronchodilatantia, amiodaron, cimetidine en bij ß-sympaticomimetica als cafeïne en theofylline. 
• Incidentie
  De incidentie varieert, afhankelijk van het geneesmiddel bij lithium kan de incidentie oplopen tot 50%, bij valproaat krijgt ongeveer 10% van de patiënten een tremor.
  
• Differentiële diagnostiek
  Symptomatische tremor bij hyperthyreoïdie (te snel werkende schildklier), feochromocytoom, hypoglykemie of alcoholonttrekking, of tremor bij M.Parkinson of erfelijke perifere neuropathie.
  
  

Akathisie

Meer informatie over acathisie.

Chorea

Chorea uit zich doorgaans als onregelmatige, trekkende, ongecontroleerde bewegingen van de extremiteiten. Vaak gaan ze samen met dansende en dystonische bewegingen. Chorea kan als op zichzelf staande bijwerking optreden, of als onderdeel van bijvoorbeeld een dyskinesie. Deze bewegingsstoornis is als bijwerking beschreven bij het gebruik van dopaminerg werkende en antidopaminerge middelen, de anti-epileptica fenytoïne en carbamazepine, anticonceptiva, anabole steroïden, opiaten en verder bij onder andere antihistaminica, cimetidine, flunarizine, lithium en tricyclische antidepressiva. 

Literatuur 

1. Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb 
2. Stahl SM
   Essential Psychopharmacology
   Tweede ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2000
3. Naarding, P en Risselada AJ
   Molemans Praktische psychofarmacologie
   Prelum (2021)
4. Hugtenburg J
   Staken of vervangen is de beste oplossing; bewegingsstoornissen door geneesmiddelen
   PW 2005;6:202-7
5. Bénichou C
   Adverse Drug Reactions; A Practical Guide to Diagnosis and Management.
   Chichester: John Wiley & Sons Ltd; 2003
6. Bazire S
   Psychotropic Drug Directory; The professionals’ pocket handbook & aide memoire.
   Editie 2003/2004. Salisbury: Fivepin Publishing Ltd; 2003
7. Davies DM; Ferner RE; Glanville HD
   Davies’s textbook of adverse drug reactions. Vijfde ed.
   Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1998
8. Muller F, Dichgans J, Jankovic J. Brandt Th, Caplan LR, Dichgans, Diener HC, Kennard C, editors
   Neurological disorders; course and treatment.
   London: Academic Press; 1996; 66, Dyskinesias. p. 779-95.