Hulpgids

Antipsychotica

Werkingsmechanisme

Indeling

• Klassieke (of oude) antipsychotica: bijv. haloperidol, perfenazine, pimozide, zuclopentixol
• Atypische (nieuwe) antipsychotica: bijv. clozapine, olanzapine, paliperidon, quetiapine, risperidon
  gedacht werd dat ze minder extrapiramidale verschijnselen veroorzaken, maar toch groter risico op  tardieve dyskinesieën als werd aangenomen en daarbij een risico op ernstige metabole bijwerkingen. Behalve dat ze aan D2-receptoren binden, binden ze ook aan serotoninereceptoren (2A). Algemeen wordt aangenomen dat dit het verminderde optreden van extrapiramidale verschijnselen met deze middelen verklaart. Uit zogenaamde SPECT-scans blijkt dat de grens voor het ontwikkelen van extrapiramidale bijwerkingen een binding (blokkade) van 75-80%) van de D2-receptoren is. Volgens sommige onderzoekers echter, komt dit omdat atypische antipsychotica een geringere affiniteit hebben voor de D2-receptoren.
  
• Partiele dopamine agonisten: aripiprazole, brexpiprazol, cariprazine.
  Er zijn drie atypische antipsychotica met partieel agonisme op de dopamine(-D2) en serotonine(-5HT1a) receptoren en antagonisme op de serotonine(-5HT2a) en noradrenerge α-receptoren. De middelen kenmerken zich door een gunstig bijwerkingenprofiel ten opzichte van veel andere antipsychotica: weinig metabole bijwerkingen, weinig invloed op prolactine, weinig EPS, weinig sedatie en geen anticholinerge bijwerkingen, maar wel acathisie als bijwerking.

Indicaties

Psychose (70% - 90% van de patiënten met een acute schizofrene psychose verbeteren, effect op andere psychoses varieert), manische episode, bipolaire depressie, gedragsstoornissen (bijv. bij dementie), overprikkeling bij ASS (off label), delier (off label), slaapstoornissen (off label), sporadisch bij moeilijk behandelbare aandoeningen, bijv. hevig braken, niet te stoppen hik. Vaak zijn er binnen enkele uren of dagen duidelijke effecten op symptomen van verhoogde prikkelbaarheid zoals (psychomotore) opwinding, rusteloosheid en agitatie. Het kan dagen tot weken duren voordat duidelijke effecten zijn waar te nemen op de waarneming (hallucinaties) en het denken (wanen).

Verloop behandeling

Wanneer het effect is bereikt, wordt het antipsychoticum nog enige tijd doorgegeven. Bij schizofrenie verdient een preventieve behandeling de voorkeur, het aantal schizofrene patiënten dat zonder antipsychotica vrij van psychoses blijft is erg klein. Antipsychotica reduceren de kans op een nieuwe psychose zeer sterk, maar er blijft een kleine kans op een psychose. Als richtlijn geldt dat na een eerste psychotische episode minstens een à twee jaar behandeld moet worden, na volgende episode minstens vijf jaar en na verschillende episodes en met ernstige gedragsstoornissen en/of suïcidegevaar levenslang.

Staken antipsychotica: onttrekkingsverschijnselen

• Tardieve bewegingsstoornissen (dyskinesieën)
• Algemene klachten zoals hoofdpijn, slapeloosheid, misselijk, braken, angst en geen eetlust

Farmacokinetiek

De meeste antipsychotica hebben eliminatiehalfwaardetijd van ongeveer een dag of wat korter. Dosering van een- tot tweemaal per dag is daarom aan te bevelen, wanneer na ongeveer een week een "steady state" is bereikt. De meeste antipsychotica hebben een actieve metaboliet.

Bloedspiegels

Bij haloperidol is tot een concentratie van ongeveer 10 μg/l sprake van een normaal verband tussen concentratie en effect. Daarboven daalt het klinisch effect en neemt de kans op extrapiramidale bijwerkingen snel toe, aangezien meer dan 80% van de D2-receptoren bezet is. Ook voor flufenazine en perfenazine is aangetoond dat er een relatie bestaat tussen plasmaconcentraties, klinisch effect en extrapiramidale bijwerkingen. Met betrekking tot de overige oude antipsychotica zijn geen eenduidige bevindingen gerapporteerd. Er zijn aanwijzingen dat clozapine een significant grotere respons geeft bij het overschrijden van de drempelconcentratie van ongeveer 350-400 μg/l. Ook is aangetoond dat de kans op terugval toeneemt indien de serumconcentratie meer dan 40% daalt ten opzichte van de uitgangswaarde, ondanks een stabiele dosering.

Dosisequivalentie

Middelen die werkzaam zijn in lage doseringen (enkele mg per dag) noemt men hoogpotent, middelen die werkzaam zijn in hoge doseringen (honderden mg per dag) noemt men laagpotent. Een schatting van de werkzaamheid (mate van blokkade van de dopamine D2-receptoren) wordt uitgedrukt in zogenaamde equivalente doseringen. Met de nodige restricties kan een equivalente dosering gebruikt worden om over te schakelen van het ene naar het andere antipsychoticum. Het standaardmiddel haloperidol heeft een dosisequivalentie van 1 (mg/dag).
De farmacodynamische definitie voor dosisequivalentie definieert doses van antipsychotica als equivalent, wanneer die tot gelijke dopamine-2 (D2)-receptorbezetting leiden. Daarbij wordt aangenomen dat het antipsychotische effect, maar ook bijwerkingen als EPS, direct gerelateerd zijn aan de D2-receptorbezetting. Bij equivalente doseringen zou de werkzaamheid dan ook vergelijkbaar moeten zijn. Een andere definiëring is gebaseerd op de mening van experts en neemt klinische effectiviteit als basis voor de definitie. Dosisequivalenties: Aripiprazol 3 - Olanzapine 3 - Paliperidon 1 à 1,5 - Quetiapine 75 - Risperidon 0,8 - Ziprasidon 16 à 32

Meer over antipsychotica

• informatie over antipsychotica tijdens de zwangerschap
• overzicht van de bijwerkingen van antipsychotica
• antipsychotica bij kinderen

Literatuur

1. Naarding, P en Risselada AJ - Molemans Praktische psychofarmacologie, Prelum (2021)
2. Kerwin RW - The new atypical antipsychotics, Br J Psychiatry. (1994) 164, 141-316
3. Farmacotherapeutisch Kompas
4. Smith SM, O'Keane V, Murray R - Sexual dysfunction in patients taking conventional antipsychotic medication - Br J Psychiatry. (2002) 181: 49-55
5. Wirshing DA, et al - Sexual side effects of novel antipsychotic medications - Schizophr Res. (2002) 56: 25-30.
6. Byerly MJ et al - Sexual dysfunction associated with second-generation antipsychotics in outpatients with schizophrenia or schizoaffective disorder: An empirical evaluation of olanzapine, risperidone, and quetiapine, Schizophr Res. (2006) 86: 244-50
7. Bruggen JM van et al - Gewichtstoename en antipsychotica, Tijdschr Psychiatr (2001) 43, 95-104
8. Werneke U, Taylor D, Sanders TAB - Options for pharmacological management of obesity in patients treated with atypical antipsychotics, Int Clin Psychopharmacol. 2002); 17: 145-160
9. Thornton AE et al - The impact of atypical antipsychotic medications on long-term memory dysfunction in schizophrenia spectrum disorder: a quantitative review J Psychopharmacol. (2006) 20:335-346
10. Hugenholtz GWK en Heerdink ER - Antipsychotica en botbreuken, Psyfar (2007) 2, 35-37
11. Henderson DC et al - Clozapine and hypertension: a chart review of 82 patients, J Clin Psychiatry. (2004) 65: 686-689
12. Geddes J, Freemantle N, Harrison P, e.a. - Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: Systematic overview and meta-regression analysis, Br Med J 321, 371-376
13. Harten, PN - Atypische antipsychotica en de kans op extrapiramidale bijwerkingen, Tijdschr Psychiatr (2001) 43, 767-775
14. Naber D, Holzbach R, Perro C e.a. - Clinical management of clozapine patients in relation to efficacy and side-effects, Br J Psychiatry. (1992) 160, 54-59
15. Schulte PFJ -  De plaats van clozapine bij de behandeling van schizofrenie, Tijdschr Psychiatr ( (2001) 43, 715-719
16. Munro J, O'Sullivan D, Andrews C, e.a. - Active monitoring of 11.760 clozapine recipients in the UK and Ireland, Br J Psychiatry. 175, 576-580
17. Potkin SG - Plasma clozapine concentrations predict clinical response in treatment-resistant schizophrenia, J Clin Psychiatry.(1994) 55, 133-136
18. Carrillo JA et al - Role of the smoking-induced cytochrome P450 (CYP)1A2 and polymorphic CYP2D6 in steady-state concentration of olanzapine, J Clin Psychopharmacol. (2003) 23: 119-127
19. Friedman JH, Factor SA - Atypical antipsychotics in the treatment of drug-induced psychosis in Parkinson's disease, Movement Disorders (2000) 12, 201-211
20. Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb - Olanzapine and amenorrhea, januari 2007
21. Keks N, Hope J, Schwartz D et al.-  Comparative tolerability of dopamine D2/D3 receptor partial agonists for schizophrenia. CNS Drugs 2020;34:473-507