Antidepressiva kunnen op verschillende manieren worden ingedeeld. In de klinische praktijk wordt vaak onderscheid gemaakt tussen moderne en klassieke antidepressiva. Deze indeling is niet strikt farmacologisch, maar weerspiegelt vooral verschillen in bijwerkingenprofiel, veiligheid en toepasbaarheid. Moderne en klassieke antidepressiva ontlopen elkaar gemiddeld genomen weinig in effectiviteit. De keuze voor een middel wordt daarom in de praktijk vooral bepaald door bijwerkingen, interacties, eerdere respons en comorbiditeit. Daarnaast kan worden ingedeeld op basis van werkingsmechanisme, dat wil zeggen de manier waarop een middel neurotransmitters en receptoren beïnvloedt. Deze indeling is klinisch relevanter dan de indeling naar chemische structuur. Moderne antidepressiva vormen doorgaans de eerste keus bij de behandeling van depressieve en angststoornissen. Zij hebben over het algemeen een gunstiger bijwerkingenprofiel en zijn veiliger bij overdosering dan klassieke middelen.
Modern
Serotonineheropnameremmers (SSRI’s).
SSRI’s remmen selectief de heropname van serotonine in de synapsspleet. Dit leidt tot een toename van de serotonerge transmissie. Voorbeelden zijn escitalopram, citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine en sertraline.
Serotonine- en noradrenalineheropnameremmers (SNRI’s)
SNRI’s remmen de heropname van zowel serotonine als noradrenaline. Hierdoor hebben zij deels overlappende, maar ook aanvullende effecten ten opzichte van SSRI’s. Voorbeelden: duloxetine, venlafaxine. Deze middelen remmen de heropname van zowel serotonine als noradrenaline en hebben deels overlappende, maar ook aanvullende effecten ten opzichte van SSRI’s.
Overige
Dit is een heterogene groep middelen met uiteenlopende werkingsmechanismen. In de praktijk worden deze middelen vaak gekozen op basis van specifieke klinische kenmerken of bijwerkingenprofielen. Mirtazapine en mianserine werken via blokkade van presynaptische α2-receptoren en specifieke serotonine-receptoren (NaSSA); hebben een sederend effect en geven relatief vaak gewichtstoename, worden regelmatig gekozen bij slaapproblemen. Bupropion remt de heropname van noradrenaline en dopamine. Het middel werkt daardoor relatief activerend en geeft weinig seksuele bijwerkingen. Bupropion wordt gebruikt bij depressie en ter ondersteuning van stoppen met roken. Het dopaminerge effect kan hierbij relevant zijn, omdat nicotineafhankelijkheid samenhangt met stimulatie van het beloningssysteem en stoppen gepaard kan gaan met anhedonie en craving. Bupropion is ook onderzocht bij ADHD, maar het effect is kleiner dan dat van stimulantia. Het middel is gecontra-indiceerd bij epilepsie en bij aandoeningen of omstandigheden die de insultdrempel verlagen. Trazodon combineert serotonerge heropnameremming met receptorantagonisme, in lage doseringen vooral sederend, vaak gebruikt bij slaapproblemen. Vortioxetine multimodaal antidepressivum dat naast heropnameremming ook directe effecten heeft op verschillende serotonine-receptoren. Er zijn aanwijzingen voor een effect op cognitieve symptomen, maar de klinische meerwaarde ten opzichte van andere antidepressiva is beperkt. Agomelatine melatonine-agonist en 5-HT2C-antagonist met effecten op circadiane ritme, effectiviteit is beperkt en inconsistent aangetoond. Vanwege het risico op hepatotoxiciteit is controle van leverfuncties noodzakelijk.
Klassieke antidepressiva
De klassieke antidepressiva bestaan voornamelijk uit de tricyclische antidepressiva (TCA’s), zoals amitriptyline, clomipramine, imipramine en nortriptyline. Tot deze groep worden ook middelen gerekend zoals dosulepine, doxepine en maprotiline. Deze middelen worden tegenwoordig minder vaak voorgeschreven vanwege hun ongunstige bijwerkingenprofiel en het relatief hoge risico bij overdosering. Maprotiline wordt daarnaast in verband gebracht met een verhoogd risico op insulten.
Klassieke antidepressiva remmen de heropname van serotonine en noradrenaline, maar hebben daarnaast uitgebreide effecten op andere receptoren, waaronder cholinerge, histaminerge en adrenerge receptoren. Dit verklaart hun bijwerkingenprofiel, met onder andere anticholinerge klachten, sedatie en cardiovasculaire effecten. Vanwege deze eigenschappen worden ze minder vaak als eerste keus voorgeschreven, maar zij hebben nog steeds een plaats bij therapieresistente depressies en bij specifieke indicaties zoals neuropathische pijn.
Monoamino-oxidaseremmers
Monoamine-oxidaseremmers (MAO-remmers) remmen de afbraak van monoamines zoals serotonine, noradrenaline en dopamine.
Glutamaatmodulerende antidepressiva
Naast de klassieke monoaminerge antidepressiva is er een nieuwe categorie middelen die aangrijpt op het glutamaatsysteem. Er zijn 2 glutamaatreceptoren (AMPA en NMDA), Esketamine is een NMDA-receptorantagonist en wordt toegepast bij therapieresistente depressie. Het werkingsmechanisme verschilt fundamenteel van dat van andere antidepressiva en hangt samen met snelle veranderingen in synaptische plasticiteit, onder andere via toename van brain-derived neurotrophic factor (BDNF).
Literatuur
- Cipriani A et al. (2018). Comparative efficacy and acceptability of antidepressants. The Lancet, 391, 1357–1366
- Daly EJ et al. (2019). Esketamine in treatment-resistant depression. JAMA Psychiatry
- Naarding P & Risselada AJ. (2021). Molemans praktische psychofarmacologie
- National Institute for Health and Care Excellence. (2022). Depression in adults: treatment and management (NG222)
- Stahl SM. (2021). Stahl’s Essential Psychopharmacology (5e ed.)