ADHD medicatie
Psychostimulantia
Methylfenidaat en dexamfetamine zijn stimulerende middelen en vallen onder de Opiumwet. Stimulantia zijn veilig, effectief en niet verslavend. Ze hebben effect bij 50-70% van de mensen op alle symptomen, het effect treedt binnen 30 minuten op. De meest gerapporteerde bijwerkingen betreffen nervositeit, hoofdpijn, hartkloppingen, verminderde eetlust (en daardoor gewichtsverlies), misselijkheid (soms omdat medicatie op een lege maag wordt ingenomen0 en droge mond. Om slapeloosheid te voorkomen, wordt de laatste dosis niet kort voor het naar bed gaan genomen, tenzij de patiënt zoveel onrust ervaart dat hij daardoor niet kan inslapen. Stimulantia kunnen hartslag en bloeddruk verhogen; het risico op onacceptabele tachycardie en hypertensie is gering. Versterkte onrust (rebound) treedt op na het uitwerken van de kortwerkende stimulantia. Om dit te voorkomen moet het tijdsinterval tussen verschillend innames kort genoeg zijn, veelal twee tot vier uur bij kortwerkend methylfenidaat. Contra-indicatie: zwangerschap (effect op ongeboren kind is onbekend), psychose (kan vergeren of recidiveren).
Methylfenidaat
Blokkeert de noradrenaline- en dopaminetransporters (NAT en DAT). Methylfenidaat wordt afgebroken door het CYP2D6-systeem. Vormen: kortwerkend (2-4 uur) en langwerkend 5-8 uur; of 8-12 uur).
Dexamfetamine
Blokkeert dopamine en noradrenaline heropname. Veroorzaakt ook dopamine en noradrenaline release uit presynaptische blaasjes en zorgt zo voor een toename van de afgifte van dopamine. Dexamfetamine werkt 4-5 uur, dosering 3-4 per dag. Dosis is de helft van methylfenidaat, want het is tweemaal zo sterk.
Lisdexamfetamine
Lisdexamfetamine (Elvanse®) is geregistreerd voor de behandeling van adhd bij volwassenen en bij kinderen vanaf 6 jaar die onvoldoende respons vertonen op een behandeling met methylfenidaat. Lisdexamfetamine is een inactieve prodrug van dexamfetamine. Op basis van placebogecontroleerde onderzoeken blijkt dat lisdexamfetamine effectiever is dan placebo. De eerstekeuzebehandeling bij deze patiëntengroep blijft echter methylfenidaat op basis van het bijwerkingenprofiel. Er is nog niet genoeg onderzoek gedaan naar het verschil in effectiviteit tussen lisdexamfetamine en dexamfetamine om een voorkeur te kunnen uitspreken.
Atomoxetine
Atomoxetine is een selectieve noradrenerge heropnameremmer en leidt voornamelijk tot een toename van noradrenaline. Atomoxetine is geen stimulans en dus valt niet onder de Opiumwet. Uit onderzoeken blijkt dat atomoxetine bij volwassenen met ADHD een matig effect kan hebben op de ADHD-kernsymptomen, het is minder effectief dan de stimulantia. Hoewel atomoxetine anders aangrijpt, komen de meest voorkomende bijwerkingen grotendeels overeen met die bij stimulantia (droge mond, duizelig, verminderde eetlust, misselijk, slapeloosheid en vermoeid), maart minder vaak hartkloppingen. Het effect houdt 24 uur aan en het medicijn heeft geen effect op eventueel bijkomende aandoeningen als depressie, angst, psychose, ODD en tics. Een nadeel is dat het enige tijd (circa 6 weken) duurt voordat het optimale effect is bereikt. De startdosis voor volwassenen bedraagt eenmaal daags 40 mg, eventueel te verhogen naar 80-100 mg per dag (zo nodig tweemaal daags te doseren), inname voor het slapen moet worden vermeden vanwege risico op slapeloosheid.
Bupropion
Een antidepressivum en niet geregistreerd voor de behandeling van ADHD. Het is een relatief zwakkere heropnameremmer van dopamine en noradrenaline. Uit onderzoek lijkt het dat bupropion een positief effect kan hebben op de ADHD-kernsymptomen en veilig is voor volwassenen met ADHD. (Maneeton, 2011). Startdosis is 150 mg, eventueel te verhogen naar 300 mg of 450 mg. Het effect treedt op twee weken na de hoogste dosis. Voornaamste bijwerkingen: hoofdpijn, droge mond, misselijk, slapeloosheid.
Overige middelen
- Clonidine & Guanfacine
Middelen tegen hoge bloeddruk (alfa-2-agonist). Beide middelen zijn niet opgenomen in de richtlijn, maar staan wel in de ‘Flowchart psychofarmaca bij behandeling ADHD’ van het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Bijwerkingen: somnolentie (40,6%), hoofdpijn (27,4%), vermoeidheid (18,1%), buikpijn (12,0%) en sedatie (10,2%), lage bloeddruk (3,2%), gewichtsstijging (2,9%) en trage hartslag (1,5%) en syncope (0,7%). Onderzoek toont aan dat de cardiovasculaire bijwerkingen gering zijn (Jani et al). Het werkingsmechanisme bij ADHD is onduidelijk, mogelijk dat beide middelen de neurotransmissie van noradrenaline vergroten. Guanfacine en clonidine zijn onvoldoende onderzocht bij volwassenen. Clonidine is ongeveer net zo effectief als atomoxetine (Moleman, Jani et al). Clonidine werkt goed op ADHD gecombineerd met tics (eerste keus), op hyperactief, impulsief en agressief gedrag bij kinderen met ADHD; maar het werkt minder goed op de concentratie dan methylfenidaat. Het duurt 6 à 7 weken voor effect intreedt. Clonidine moet langzaam worden opgebouwd (bijvoorbeeld in 10 dagen) en ook langzaam worden afgebouwd in verband met het effect op de bloeddruk. - Imipramine en Desipramine
- Antidepressiva, remmen heropname van serotonine en noradrenaline. In sommige onderzoeken wordt effect op ADHD-symptomen aangetoond, maar heeft hinderlijke bijwerkingen en heeft vooral effect op de hyperactiviteit en impulsiviteit en niet op de andere ADHD-symptomen bestrijkt.
- Modafinil
Modafinil is geregistreerd voor narcolepsie. Modafinil is een stimulerend middel dat de waakzaamheid bevordert, cognitieve functies versterkt en een mogelijk positief effect op de stemming heeft. Er wordt gedacht dat modafinil op het GABA-erge inhibitoire netwerk of het thalamocorticale systeem werkt. Er is weinig bekend over de klinische effectiviteit van modafinil als behandeloptie voor volwassenen met ADHD doordat er maar een beperkt aantal goed gecontroleerde onderzoeken is gedaan. Er is beperkt bewijs dat modafinil in de behandeling van ADHD bij volwassenen effectief is.
Cardiovasculaire risico's van stimulantia bij kinderen en jeugdigen
Door het gebruik van stimulantia en atomoxetine stijgt de hartfrequentie met gemiddeld 3-10 slagen per minuut, de systolische bloeddruk stijgt gemiddeld met 3-8 mmHg en de diastolische bloeddruk met 2-14 mmHg, maar ook een daling van de bloeddruk komt voor, bijvoorbeeld bij stress gerelateerde hypertensie. Uit een Amerikaanse analyse van 1,2 miljoen kinderen en jeugdigen met een psychiatrische diagnose die met stimulantia behandeld werden hadden er 66 kinderen een ernstige cardiovasculaire complicatie (plotselinge dood, CVA of myocardinfarct). Dat betekent ongeveer 3 per 100.000 patientjaren, een risico dat niet significant groter is dan wanneer niet met stimulantia behandeld wordt. Bij patiënten met een hoog risico (bijv. met cardiovasculaire ziekten) was het aantal complicaties veel hoger: 63 per 100.000 patientjaren, maar er was geen verschil tussen gebruikers van stimulantia of niet-gebruikers. Ernstige cardiovasculaire complicaties zijn zeldzaam en stimulantia dragen daaraan niet veel aan bij. Fay et al. concludeerden in een review over ernstige cardiovasculaire uitkomsten onder volwassenen zonder een ernstige cardiovasculaire voorgeschiedenis dat het risico op CVA’s door het gebruik van stimulantia niet verhoogd is op basis van de huidige literatuur (Fay, 2019). Er is echter nog onvoldoende evidentie met betrekking tot het gebruik van stimulantia en de risico’s bij volwassenen met een ernstige cardiovasculaire voorgeschiedenis.
Hoe lang doorgaan?
Doordat langetermijnonderzoek ontbreekt, zijn er geen algemene aanbevelingen mogelijk over de gewenste duur van de farmacotherapie. De keuze om te stoppen of door te gaan kan alleen op individuele basis gemaakt worden door bijvoorbeeld jaarlijks een medicatievrije periode van 1 à 2 weken in een representatieve periode in te lassen om te bepalen of voortzetting nog gewenst is. Lees meer
Multidisciplinaire richtlijn
Literatuur
- Fay TB, Alpert MA.
Cardiovascular Effects of Drugs Used to Treat Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Part 1: Epidemiology, Pharmacology, and Impact on Hemodynamics and Ventricular Repolarization
Cardiology in Review: May/June 2019 - Volume 27 - Issue 3 - p 113-121 - Maneeton N, Maneeton B, Srisurapanont M, Martin SD
Bupropion for adults with attention-deficit hyperactivity disorder: meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials
Psychiatry Clin Neurosci. 2011 Dec;65(7):611-7. - Nigg, Joel, et al.
Confirmation and extension of association of blood lead with ADHD and ADHD symptom domains at population-typical exposure levels
J Child Psychol Psychiatry, 2010 Jan; 51(1): 58-65. - Moleman P,
Clonidine bij kinderen met ADHD
Psyfar 28 mei 2008 - Jain R, Segal S, Kollins SH, Khayrallah M. Clonidine
Extended-Release Tablets for Pediatric Patients With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011;50(2):171-9
