ADHD medicatie

Psychostimulantia

Methylfenidaat en dexamfetamine zijn stimulerende middelen en vallen onder de Opiumwet. Stimulantia zijn veilig, effectief en niet verslavend. Ze hebben effect bij 50-70% van de mensen op alle symptomen, effect (rustiger, helderder, overzicht, energieker) treedt binnen 30 minuten op. De meest gerapporteerde bijwerkingen (> 10%) betreffen nervositeit, hoofdpijn, hartkloppingen, verminderde eetlust, misselijkheid en droge mond. Patiënten vallen vaak een paar kilo’s af, het gewicht wordt om die reden gemonitord en stabiliseert meestal na de instelfase. Misselijkheid kan optreden als de medicatie wordt ingenomen op een lege maag, advies is dan ook om de medicatie tijdens of na het eten in te nemen. Om slapeloosheid te voorkomen, wordt de laatste dosis niet kort voor het naar bed gaan genomen, tenzij de patiënt zoveel onrust ervaart dat hij daardoor niet kan inslapen. Hoofdpijn komt dikwijls voor tijdens de instelfase, mogelijk doordat door eetlustvermindering ook de vochtintake beperkt is. Voldoende water drinken helpt vaak. Als de hoofdpijn desondanks persisteert, is dosisverlaging of eventueel switchen naar een ander middel een optie. Omdat stimulantia effect hebben op pols en bloeddruk, worden beide tijdens de instelfase gecontroleerd. Het risico op onacceptabele tachycardie en hypertensie is gering. Treedt dit toch op, dan kan een lage dosis (1-2 dd 10 mg) propranolol helpen voor de verhoogde hartslag. Reageert de patiënt goed op het stimulans, maar is en blijft de bloeddruk te hoog, dan is behandeling daarvan door de huisarts geïndiceerd. Versterkte onrust (rebound) treedt op na het uitwerken van de kortwerkende stimulantia. Om dit te voorkomen moet het tijdsinterval tussen verschillend innames kort genoeg zijn, veelal twee tot vier uur bij kortwerkend methylfenidaat. Effectiever en eenvoudiger is het gebruik van langwerkende preparaten. Rebound treedt dan niet of slechts in geringe mate op.
Contra-indicatie: zwangerschap (effect op ongeboren kind is onbekend), psychose (kan vergeren of recidiveren).

Methylfenidaat

Blokkeert de noradrenaline- en dopaminetransporters (NAT en DAT). Methylfenidaat wordt afgebroken door het CYP2D6-systeem. Vormen: kortwerkend (methylfenidaat, 2-4 uur) en langwerkend (Equasym XL & Medikinet CR, 5-8 uur; Concerta 8-12 uur).

Dexamfetamine

Blokkeert dopamine en noradrenaline heropname. Veroorzaakt ook dopamine en noradrenaline release uit presynaptische blaasjes en zorgt zo voor een toename van de afgifte van dopamine. Dexamfetamine werkt 4-5 uur, dosering 3-4 per dag. Dosis is de helft van methylfenidaat, want het is tweemaal zo sterk.

Lisdexamfetamine

Lisdexamfetamine (Elvanse®) is geregistreerd voor de behandeling van adhd bij kinderen vanaf 6 jaar die onvoldoende respons vertonen op een behandeling met methylfenidaat. Lisdexamfetamine is een inactieve prodrug van dexamfetamine. Op basis van placebogecontroleerde onderzoeken blijkt dat lisdexamfetamine effectiever is dan placebo. De eerstekeuzebehandeling bij deze patiëntengroep blijft echter methylfenidaat op basis van het bijwerkingenprofiel. Er is nog niet genoeg onderzoek gedaan naar het verschil in effectiviteit tussen lisdexamfetamine en dexamfetamine om een voorkeur te kunnen uitspreken. Meer informatie

Atomoxetine

Atomoxetine is een selectieve noradrenerge heropnameremmer en leidt voornamelijk tot een toename van noradrenaline. Atomoxetine is geen stimulans en dus valt niet onder de Opiumwet. Uit onderzoeken blijkt dat atomoxetine bij volwassenen met ADHD een matig effect kan hebben op de ADHD-kernsymptomen, is iets minder effectief dan de stimulantia en heeft bescheiden bijwerkingen (vaak droge mond, duizeligheid, verminderde eetlust, misselijkheid, slapeloosheid en vermoeidheid). Het effect houdt 24 uur aan en het medicijn heeft geen effect op eventueel bijkomende aandoeningen als depressie, angst, psychose, ODD en tics. Een nadeel is dat het enige tijd (circa 6 weken) duurt voordat het optimale effect is bereikt. Hoewel atomoxetine anders aangrijpt, komen de meest voorkomende bijwerkingen grotendeels overeen met die bij stimulantia, zij het dat minder vaak sprake is van hartkloppingen. De startdosis voor volwassenen bedraagt eenmaal daags 40 mg, eventueel te verhogen naar 80-100 mg per dag (zo nodig tweemaal daags te doseren), inname voor het slapen moet worden vermeden vanwege gaan risico op slapeloosheid.

Bupropion

Een antidepressivum en niet geregistreerd voor de behndeling van ADHD. Het is een relatief zwakkere heropnameremmer van dopamine en noradrenaline. Uit onderzoek lijkt het dat bupropion een positief effect kan hebben op de ADHD-kernsymptomen en veilig is voor volwassenen met ADHD. (Maneeton, 2011). Startdosis is 150 mg, eventueel te verhogen naar 300 mg of 450 mg. Het effect treedt op twee weken na de hoogste dosis. Voornaamste bijwerkingen: hoofdpijn, droge mond, misselijk, slapeloosheid.

Overige middelen

Clonidine & Guanfacine
Antihypertensivum, anti-migraine, alfa-2-agonist. Beide middelen zijn niet opgenomen in de richtlijn, maar staan wel in de ‘Flowchart psychofarmaca bij behandeling ADHD’ van het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie (na psychostimulantia en atomoxetine). Bijwerkingen: somnolentie (40,6%), hoofdpijn (27,4%), vermoeidheid (18,1%), buikpijn (12,0%) en sedatie (10,2%), hypotensie (3,2%), gewichtsstijging (2,9%) en bradycardie (1,5%) en syncope (0,7%). Het werkingsmechanisme bij ADHD is onduidelijk, mogelijk dat beide middelen de neurotransmissie van noradrenaline vergroten. Guanfacine en clonidine zijn onvoldoende onderzocht bij volwassenen.
Imipramine en desipramine
Antidepressiva, remmen heropname van serotonine en noradrenaline. In sommige onderzoeken wordt effect op ADHD symptomen aangetoond, maar heeft hinderlijke bijwerkingen en heeft vooral effect op de hyperactiviteit en impulsiviteit en niet op de andere ADHD-symptomen bestrijkt.
Modafinil

Modafinil is geregistreerd voor narcolepsie. Modafinil is een stimulerend middel dat de waakzaamheid bevordert, cognitieve functies versterkt en een mogelijk positief effect op de stemming heeft. Er wordt gedacht dat modafinil op het GABA-erge inhibitoire netwerk of het thalamocorticale systeem werkt. Er is weinig bekend over de klinische effectiviteit van modafinil als behandeloptie voor volwassenen met ADHD doordat er maar een beperkt aantal goed gecontroleerde onderzoeken is gedaan. Er is beperkt bewijs dat modafinil in de behandeling van ADHD bij volwassenen effectief is.

Dosering volwassenen - NICE Guidelines

Cardiovasculaire risico's van stimulantia bij kinderen en jeugdigen

Door het gebruik van stimulantia en atomoxetine stijgt de hartfrequentie met gemiddeld 3-10 slagen per minuut, de systolische bloeddruk stijgt gemiddeld met 3-8 mmHg en de diastolische bloeddruk met 2-14 mmHg, maar ook een daling van de bloeddruk komt voor, bijvoorbeeld bij stressgerelateerde hypertensie.
Uit een Amerikaanse analyse van 1,2 miljoen kinderen en jeugdigen met een psychiatrische diagnose die met stimulantia behandeld werden hadden er 66 kinderen een ernstige cardiovasculaire complicatie (plotselinge dood, CVA of myocardinfarct). Dat betekent ongeveer 3 per 100.000 patientjaren, een risico dat niet significant groter is dan wanneer niet met stimulantia behandeld wordt.   Bij patienten met een hoog risico (bijv. met cardiovasculaire ziekten) was het aantal complicaties veel hoger: 63 per 100.000 patientjaren, maar er was geen verschil tussen gebruikers van stimulantia of niet-gebruikers. Ernstige cardiovasculaire complicaties zijn zeldzaam en stimulantia dragen daaraan niet veel aan bij. Fay et al. concludeerden in een review over ernstige cardiovasculaire uitkomsten onder volwassenen zonder een ernstige cardiovasculaire voorgeschiedenis dat het risico op CVA’s door het gebruik van stimulantia niet verhoogd is op basis van de huidige literatuur (Fay, 2019). Er is echter nog onvoldoende evidentie met betrekking tot het gebruik van stimulantia en de risico’s bij volwassenen met een ernstige cardiovasculaire voorgeschiedenis.

Hoe lang doorgaan?

Doordat langetermijnonderzoek ontbreekt, zijn er geen algemene aanbevelingen mogelijk over de gewenste duur van de farmacotherapie. De keuze om te stoppen of door te gaan kan alleen op individuele basis gemaakt worden door bijvoorbeeld jaarlijks een medicatievrije periode van 1 à 2 weken in een representatieve periode in te lassen om te bepalen of voortzetting nog gewenst is.
Lees meer

Multidisciplinaire richtlijn

Consensus guidelines on adult ADHD management

- British Association of Psychopharmacology, 2006
- National Institute of Health and Clinical Excellence NICE, 2008
- Parent training/education programmes

Literatuur

Fay TB, Alpert MA.
Cardiovascular Effects of Drugs Used to Treat Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Part 1: Epidemiology, Pharmacology, and Impact on Hemodynamics and Ventricular Repolarization
Cardiology in Review: May/June 2019 - Volume 27 - Issue 3 - p 113-121
Maneeton N, Maneeton B, Srisurapanont M, Martin SD
Bupropion for adults with attention-deficit hyperactivity disorder: meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials
Psychiatry Clin Neurosci. 2011 Dec;65(7):611-7.
Nigg, Joel, et al.
Confirmation and extension of association of blood lead with ADHD and ADHD symptom domains at population-typical exposure levels
Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Applied Disciplines, 2010 Jan; 51(1): 58-65.

Hulpgids