Hulpgids

Dissociatieve stoornissen

Pierre Janet (1859-1947), een Frans psychiater en filosoof, ontwikkelde de zogenaamde "dissociatietheorie". De essentie daarvan was dat heftige emoties, zoals ervaren tijdens traumatische gebeurtenissen, tot gevolg kunnen hebben dat systemen van ideeën en functies van de persoonlijkheid worden afgesplitst en onder meer als aparte deelpersoonlijkheden blijven voortbestaan. Janet beschouwde dissociatie als een pathologisch (ziekelijk) fenomeen. In de jaren dertig verminderde de interesse in dissociatie en werd het afgedaan als een minder belangrijk fenomeen. Met de aandacht die voor de posttraumatische stress-stoornis ontstond, nam de interesse voor dissociatie ook weer toe. Dissociatie komt in tal van gradaties voor, variërend van alledaagse, niet-pathologische vormen, tot onderdeel van verschillende psychiatrische stoornissen (zoals PTSS), tot zeer ernstige dissociatie bij met name de dissociatieve identiteitsstoornis. Uit onderzoek is gebleken dat dissociatieve verschijnselen in het algemeen worden onderschat wanneer slechts op basis van intakegesprekken wordt gediagnosticeerd. Deze onderschatting bedraagt tot 30% in bij de GGZ aangemelde patiënten. 

Dissociatieve stoornis

Een dissociatieve stoornis is een psychische stoornis waarbij dissociatie het belangrijkste en meest centrale kenmerk vormt. Het wordt gedefinieerd als een verstoring of onderbreking van de normaal gesproken geïntegreerde functies van o.a. bewustzijn, geheugen, denken, emotie, gedrag, identiteit, lichaamsbeleving of waarneming van de omgeving. Dissociatieve symptomen kunnen ieder gebied van het psychisch functioneren verstoren. In de kern betekent het dat je het gevoel hebt dat je losraakt van jezelf of van je omgeving en soms niet meer weet niet wat wel en niet echt is. Het lijkt erop dat bepaalde hersenfuncties tijdens dissociatie (tijdelijk) niet met elkaar verbonden zijn. De Amerikaans psycholoog Hilgard beschreef dissociatie als het verschijnsel dat de continuïteit van de persoonlijke ervaringen en gedragingen is verminderd of verbroken (neo-dissociatie theorie). In een onderzoek onder opgenomen patiënten in Nederland voldeed 8% van de patënten aan de criteria voor een dissociatie stoornis. 

Symptomen (voorbeelden)

• je gedachten, gevoelens of jouw lichaam lijken niet van jezelf te zijn;
• de wereld en de mensen om je heen zijn vreemd en anders;
• de tijd gaat voor je gevoel veel te snel of juist te langzaam;
• je merkt dat je ergens bent maar het is raadsel voor je hoe je daar gekomen bent;
• alles is wazig, je bent suf en voelt geen pijn.
  
  

Oorzaak

Volgens de DSM-5 vormen dissociatieve stoornissen (en met name DIS) “vaak de nasleep van een psychotrauma” en affectieve verwaarlozing. Binnen dit perspectief wordt de dissociatieve problematiek begrepen in het kader van het als kind hebben moeten overleven van chronische mishandeling, misbruik en/of verwaarlozing. Dissociëren kan worden beschouwd als een vorm van afweer dat iemand in staat stelt extreme angst of stress te verdragen. Dit gebeurt door het loskoppelen van (aspecten van) de traumatische gebeurtenis en de bijbehorende belevingen waarmee de patiënt aan de traumatische ervaring kan ontsnappen. Bij verdergaande afsplitsing kunnen er ‘gedissocieerde delen van de persoonlijkheid’ ontstaan met een eigen (soms rudimentair) ik-perspectief die, over de tijd heen, continuïteit laten zien in denken, voelen en gedrag en waarbij lacunes in het geheugen verband houden met de (gedeeltelijke) amnestische barrières welke tussen de gedissocieerde delen van de persoonlijkheid kunnen bestaan. Deze visie wordt het traumaperspectief genoemd omdat het chronische vroegkinderlijke interpersoonlijke traumatisering (inclusief verwaarlozing) als belangrijkste oorzaak voor het ontstaan van DIS beschouwt. De richtlijn van de International Society for the Study of Trauma and Dissociation (ISSTD) en de richtlijn van de European Society on Trauma and Dissociation (ESTD) gaan uit van dit traumaperspectief.

Typen dissociatieve stoornis (DSM-5)

• Dissociatieve identiteitsstoornis
• Dissociatieve amnesie
  
• Depersonalisatie-/derealisatiestoornis
• Andere gespecificeerde dissociatieve stoornis 
• Ongespecificeerde dissociatieve stoornis

Vragenlijsten voor ernst en frequentie 

• Dissociative Experience Scale (DES)
• Dissociation Questionnaire (DIS-Q)
• Somatoform Dissociation Questionaie (SDQ)
• Zelfbeoordelings-vragenlijst met 73 items
• Structured Clinical Interview for DSM IV Dissociative Disorders (SCID-D)
• Dissociative Disorder Interview Schedule (DDIS)
  
  

Behandeling

Behandeling is maatwerk en hangt af van verschillende factoren, zoals ernst van de stoornis, maar een individuele psychotherapeutische behandeling lijkt de eerste keuze van behandeling te zijn. Daarbij bestaan er verschillen in opvatting over wanneer traumaverwerking ingezet zou moeten worden in de behandeling. Psychologische therapieën zijn o.a. Dialectische Gedragstherapie (DGT), Mentalization-Based Treatment (MBT), Schematherapie, Transference-Focused Psychotherapy (TFP), Unified Protocol en interventies direct gericht op traumaverwerking Cognitieve Gedragstherapie (CGT) en EMDR. Bij de behandeling van patiënten met een dissociatieve stoornis maken vaktherapieën deel uit van het multidisciplinaire behandelaanbod zowel binnen algemene behandelafdelingen als bij poliklinieken, verschillende Topreferente Traumacentra (TRTC) en vrijgevestigde praktijken.

Literatuur

1. Hart O van der, Horst R
   The Dissociation Theory of  Pierre Janet
   J Trauma Stress, Vol 2, No. 4, 1989
2. Hilgard, E.R. (1977)
   Divided consciousness: Multiple controls in human thought and action.
   John Wiley, New York.
3. Friedl, M., & Draijer, N. (2000).
   Dissociative disorders in Dutch psychiatric inpatients.
   Am J Psychiatry, 157, 1012-1013.

4. Zorgstandaard dissociatieve stoornissen & Schematische weergave zorgstandaard Dissociatieve stoornissen