Hulpgids

De gids voor de geestelijke gezondheidszorg

Autisme - behandeling

Inleiding

Autisme is een aandoening die niet te genezen is. Wel zijn er gerichte behandelingen mogelijk. Hiermee worden de symptomen van de stoornis beperkt.
In 1985 publiceerde Rutter in 1985 een baanbrekend artikel, getiteld: "De behandeling van autistische kinderen". Hij benadrukt het belang van een educatieve en ontwikkelingsgerichte benadering. De ontwikkeling moet continu worden gestimuleerd. Waar een ander kind zich spontaan dingen eigen maakt, moet een autistisch kind deze stap voor stap aangereikt krijgen. Ervaring heeft uitgewezen dat autistische kinderen het meest leren in alledaagse situaties. Ouders zijn deskundig vanuit hun ouderschap, maar moeten worden ondersteund door professionele hulpverleners om tot een gericht behandelingsplan te komen.
De diagnose autisme is geen garantie voor een adequate behandeling. Uit informatie van de NVA blijkt dat sommigen gebruik maken van het reguliere aanbod, anderen zoeken, veelal uit onvrede met het aanbod, naar alternatieve methoden. Alternatieve behandelingsmethoden wordt met name gezocht voor gedragsproblemen (hyperactiviteit, angsten, slaapproblemen, eetproblemen, driftbuien en prikkelgevoeligheid). Soms worden beide geïntegreerd, ondersteunen zij elkaar of vullen zij elkaar aan. Ondanks de pogingen die de NVA onderneemt om in alle regio's de nodige voorzieningen van de grond te krijgen, blijken er, los van de onbekendheid met het bestaande zorgaanbod, ook duidelijke regionale verschillen in aanbod te zijn.
Bij autisme is er sprake van kwalitatieve tekorten in de sociale interactie en de communicatie en bestaan er beperkte repetitieve (zich herhalende) en stereotype gedragspatronen, interesses en activiteiten. In de behandeling van autisme en aanverwante contactstoornissen bij kinderen richt men zich op het bevorderen van de sociale en communicatieve ontwikkeling, het stimuleren van het leerproces en het vergroten van het probleemoplossend vermogen van het kind. Voorts richt men zich op het terugdringen van gedragingen die negatief interfereren met leerprocessen en met de inpassing in een gewoon leefpatroon, en op het ondersteunen van het gezin om met autisme om te gaan. Naast psycho-educatie en gezinsbegeleiding zijn op indicatie ook gerichte therapieën, gedrags- en farmacotherapie aangewezen.

Informatie

In de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) is ondermeer het recht op informatie vastgelegd. De patiënt heeft recht op informatie in begrijpelijke taal, over zijn of haar ziekte, de behandeling, de gevolgen en risico's van die behandeling en over eventuele alternatieve behandelingen. De zorgverlener is verplicht de patiënt deze informatie te verschaffen.

Het algemene behandelingsbeleid (Rutter, 1985)

  1. Vermindering van de draaglast van het gezin
    Vroegtijdige onderkenning is van essentieel belang. In elk behandelingsplan moeten de ouders worden betrokken. Informatie over de stoornis is belangrijk, zodat ouders het gedrag van hun kind leren begrijpen om er goed mee om te kunnen gaan. Ouderbegeleiding en hometraining spelen hier op in.
  2. Verbetering van het algehele functioneren van het kind
    Communicatie, socialisatie, spel, motoriek e.a. behoeven specifieke en individuele aandacht.
  3. Vermijden sociale druk
    De patiënt met autisme wordt vaak rustiger als ze kunnen ontsnappen aan sociale druk, op geregelde tijden alleen kunnen zijn.


Nederlands aanbod

Het Centrum Autisme heeft een divers aanbod van behandelingen die afhankelijk van de aard van de stoornis en de ontwikkelingsleeftijd (dus toegespitst op de persoon) kunnen worden ingezet. Naast psycho-educatie, bestaat hulp vooral uit het leren compenseren, camoufleren en aanpassen (bijvoorbeeld door het aanleren van sociale vaardigheden).

Effect

Er is nog weinig bekend over de effecten van behandelingsmethoden, van lange termijn onderzoek is nog nauwelijks sprake. Evaluaties van diverse onderzoeken hebben (nog) geen succesvolle behandelingsmethode opgeleverd. Wel is bekend dat een behandeling in het leven van alledag, de meeste vooruitgang bewerkstelligt. Een aangepast leefmilieu waarin structuur, duidelijkheid en voorspelbaarheid centraal staan, leidt tot verbetering van zowel het gedrag als de ontwikkeling. In gezinnen, in dagverblijven, op scholen voor speciaal onderwijs, in internaten etcetera, worden de principes van structuur en voorspelbaarheid middels visualisering sterk doorgevoerd. Een kind, adolescent of volwassene met een autistische stoornis moet "blindelings" zijn weg kunnen vinden. Hij moet de voorspelbaarheid uit zijn omgeving kunnen putten. In het reguliere zorgaanbod kunnen verschillende behandelingen of trainingen worden geboden.

Medicatie

De rol van de medicatie bij de behandeling van autisme is beperkt. Er zijn geen geneesmiddelen bekend die belangrijke verbeteringen teweegbrengen of de basale tekorten bij autisme aanpakken. Wel kunnen ze sommige symptomen verlichten of gedragingen verbeteren. Het onderzoek naar de effectiviteit van geneesmiddelen bij autisme is moeilijk te beoordelen, omdat geen eenduidige gedragsschalen worden gebruikt ter evaluatie, de onderzochte groepen weinig overeenstemmen en gering van omvang zijn.

  • Antipsychotica
    Ter verlichting van sterk stereotype gedrag, neiging tot terugtrekken, prikkelbaarheid, driftbuien en hyperactiviteit worden wel antipsychotica voorgeschreven. Haloperidol is het beste onderzocht en effectief gebleken in het verminderen van symptomen. In één onderzoek werden bij 12 van de 60 onderzochte kinderen dyskinesieën (bewegingsstoornissen) gezien, maar geen negatieve beïnvloeding van het intellectueel functioneren. Pipamperon wordt veel voorgeschreven, maar gegevens over de effectiviteit en veiligheid uit gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek ontbreken.
  • Antidepressiva
    Bij ernstig dwangmatig gedrag en automutilatie worden wel antidepressiva voorgeschreven. Het beschikbare onderzoek is echter beperkt. In een dubbelblind onderzoek werd bij 12 autistische patiënten clomipramine vergeleken met een placebo en bij 12 andere patiënten werd clomipramine vergeleken met desipramine. Clomipramine bleek significant effectiever in het verminderen van autistische symptomen dan desipramine en placebo. Beide middelen bleken significant effectiever dan placebo in het verminderen van symptomen van hyperactiviteit. Moderne antidepressiva zijn onvoldoende onderzocht bij autistische kinderen. Citalopram (SSRI) bleek in een onderzoek onder 149 kinderen met ASS niet effectief bij het repetitieve en stereotiepe gedrag van autistische kinderen. Dit roept de vraag op in hoeverre de mechanismen die hieraan ten grondslag liggen verschillen van die bij OCD.
  • Methylfenidaat
    In een onderzoek bleek dat het de verschijnselen van hyperactiviteit significant verminderde in vergelijking met placebo. Het gevaar van het gebruik van methylfenidaat is het risico op ontremming, agitatie en toename van stereotype gedrag.
  • Clonidine
    In een dubbelblind, placebo gecontroleerd onderzoek bij acht autistische kinderen, die niet verbeterden op andere middelen, bleek dat clonidine bij enkele kinderen een geringe verbetering gaf van hyperactiviteit en irritatie.
  • Bumetanide
    Het krachtige diureticum bumetanide verbetert de kernsymptomen van autismespectrumstoornis (ASD) bij kinderen en adolescenten, volgens onderzoekers uit Frankrijk.

Alternatieve vormen van therapie

  • Vanuit een visie op de autistische stoornis zelf of op het kind met een autistische stoornis
    -Holding therapie
    -Son-Rise Programma (Kaufmanmethode of Optionmethode)
  • Therapieën gericht op bepaalde gedragsaspecten
    -Auditieve Integratie Therapie (AIT)
    -Tomatistherapie
    -Facilitated Communication
  • Therapieën gericht op stimulering van de hersenen
    -Doman en Delcatio therapie
    -Brain Stimulated Method (BSM)
    Neuro Emotionele Integratie (NEI)
    - Zintuiglijke Hiërarchie (van Soest therapie)

Holding therapie

Uitgangspunt van deze, intensieve, therapie is dat de autistische stoornis niet wordt veroorzaakt door genetische en/of neurologische factoren, maar door "een angst dominerende emotionele onevenwichtigheid", welke leidt tot sociaal terugtrekken en falen om van sociale interacties te leren. De onevenwichtigheid zou het resultaat zijn van een gebrek aan binding tussen moeder en kind. De behandeling is er op gericht deze binding tot stand te brengen door het kind stevig vast te houden, tot oogcontact te brengen en de gespannenheid van het kind te doorbreken tot het aangeeft dat het contact nodig heeft en daaruit genoegen put.

Son-Rise Programma (Option-methode of de Kaufman-methode)

Hier gaat men er van uit dat het kind de wereld als verwarrend en bedreigend ervaart en deze daardoor buiten tracht te sluiten. Het gevolg is dat het kind stimuli van buitenaf niet toelaat, zich isoleert en derhalve geen sociale ontwikkeling doormaakt. In deze benadering wordt het belang van volledige acceptatie benadrukt, met als belangrijkste principe het kind te leren dat interacties heel plezierig kunnen zijn. Om het kind te bereiken moeten de ouders samen met het kind die activiteiten uitvoeren die het kind leuk vindt, waar het plezier aan beleeft. Dit zijn aanvankelijk veelal zijn obsessies. Als het kind vertrouwen in de ander krijgt, kunnen ook andere activiteiten ontwikkeld worden. Centraal staat van onvoorwaardelijke acceptatie wordt door de ouders.
Het Son-Rise Programma is erg intensief en kostbaar; ouders moeten een training volgen, meestal in Amerika in het instituut van Kaufman.

Auditieve Integratie Therapie (AIT)

In deze training wordt er van uitgegaan bij mensen met een autistische stoornis de gevoeligheid voor geluid veroorzaakt wordt door een gehoorprobleem. Op een audiogram zijn bij een dergelijk gehoorprobleem sterke pieken te zien. Door gebruik te maken van filters kunnen deze pieken geëlimineerd worden. De training bestaat uit het luisteren door koptelefoons naar elektronische muziek.

Tomatistherapie

De Tomatismethode maakt gebruik van een "psycho hearing test" waarbij een luistercurve, die gemanipuleerd kan worden, wordt vastgelegd. Deze luistercurve kan aanwijzen waar de problemen van het kind gesitueerd zijn. De stem van de moeder wordt overigens eveneens geanalyseerd. De filosofie is dat de "'sonische evolutieketen" helemaal vanaf het begin wordt gereconstrueerd, dat wil zeggen vanaf 4½ maand in de baarmoeder. De wil tot communicatie ontstaat volgens Tomatis in de baarmoeder. Indien deze communicatiedrang hier niet volledig tot rijping komt of verstoord wordt bij de geboorte of eerste levensjaren, zal het kind zijn selectiviteit sluiten. "Door het zich afweren van de omringende wereld kunnen allerlei ontwikkelings- en leermoeilijkheden ontstaan", aldus Tomatis. In deze theorie speelt selectiviteit dus een rol: het oor is niet in de juiste toestand om een perfecte analyse van de geluidstrillingen te maken. Een kind kan volgens Thomatis zijn selectiviteit sluiten om psychologische redenen.

Facilitated Communication

Facilitated Communication is een methode die een persoon lichamelijk zodanig ondersteunt, dat hij in staat is zijn gedachten te uiten via een typemachine of computer. De facilitater ondersteunt fysiek hand of arm van de betrokkene bij het intypen van de letters. Hij helpt de wijsvinger te isoleren en deze langzaam richting toetsenbord te bewegen. Hij biedt weerstand als hij merkt dat het kind bij bepaalde letters blijft hangen. Bij deze methode wordt de computer of typemachine als middel gebruikt om tot communicatie te komen.

Doman en Delcatio therapie

Deze methode bestaat uit een intensieve fysieke training, vooral gericht op spieractiviteiten vanuit de achterliggende gedachte dat deze activiteiten het beschadigde neurale netwerk zou kunnen herstellen. De beide grondleggers van deze methode zijn uit elkaar gegaan. Delacato heeft zijn werk met kinderen met een autistische stoornis voortgezet en zich vooral op de stimulering van zintuiglijke ervaringen gericht (Delacato-therapie). In zijn, eveneens kostbare, therapie worden de zintuigen op allerlei gebied geprikkeld.

Brain Stimulated Method (BSM)

De BSM-therapie volgt in zijn methodiek het idee dat bepaalde hersengebieden verantwoordelijk zijn voor bepaalde taken die een mens moet verrichten. Sommige gebieden functioneren echter niet goed en moeten geactiveerd worden. Hersencellen bevatten als het ware muren (vetten) en deuren en ramen (eiwitten). Deze gaan op bepaalde momenten open en dicht en laten bepaalde stoffen in en uit (kalium, natrium, calcium en chloor). De muren en deuren moeten gebouwd worden en dat duurt bij de ene mens langer dan bij de ander. Er worden kinderen geboren waarvan de hersenen nog niet geheel rijp zijn. Dat betekent dat de natrium en calcium functies niet goed werken. Die stoffen krijgen onvoldoende toegang tot de hersencellen. De prikkels die opgewekt worden door de oren en ogen worden in de hersenen niet goed verwerkt (en de prikkelopdrachten die daarvan afhankelijk zijn). Daar moeten dus de correcties worden ingezet.
De therapie bestaat uit ongeveer een half uur per dag bewegingsoefeningen voor de grove en fijne motoriek in combinatie met homeopathische medicatie.

Zintuiglijke Hiërarchie

Deze therapie ziet autisme in het licht van de waarnemingspsychologie. In het waarnemingsconcept worden vijf aanknopingspunten onderscheiden: nabijheidszintuigen, visuele waarneming, visueel geheugen, auditieve waarneming en auditief geheugen. Deze aangrijpingspunten worden centraal gesteld in de behandelingsmethode. De behandeling volgt een zintuiglijke hiërarchische opbouw. Het doel is beter met de inkomende prikkels leren omgaan, zodat het kind kan worden opgevoed door ouders en leerkrachten. Het autistische kind wordt gericht naar het gebruik van zijn ogen en oren, om die afzonderlijk en in samenhang met elkaar te ontwikkelen.

Referentie: Nederlandse Vereniging voor Autisme, NVA

Literatuur behandeling ASS

1. Diagnosis and psychopharmacology of childhood and adolescent disorders 
Autism and pervasive developmental disorders
Campbell M, Cueva JE, Hallin A. 
Wiley & Sons Inc. (1996): 152-192

2.

.

The pediatric clinics of north America. Child and adolescent psychopharmacology 
The antipsychotics
Findling RL, Schulz SC, Reed MD, Blumer JL
WB Saunders Company (1998) 45: 1205-1232
3. Long-term efficacy of haloperidol in autistic children: continuous versus discontinuous drug administration 
Perry R, Campbell M, Adams P, Lunch N, Spencer EK, Curren EL et al. 
Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry (1989) 28: 87-92
4. Psychopharmacology in child and adolescent psychiatry: a review of the past seven years. Part I 
Campbell M, Cueva JE 
Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry (1995) 34: 1124-1132
5. Psychopharmacology in child and adolescent psychiatry: a review of the past seven years. Part II 
Campbell M, Cueva JE 
Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry (1995) 34: 1262-1272
6. A double-blind comparison of clomipramine, desipramine, and placebo in the treatment of autistic disorder 
Gordon CT, State RC, Nelson JE, Hamburger SD, Rapoport JL 
Archives of General Psychiatry (1993) 50: 441-447
7.

Lack of Efficacy of Citalopram in Children With Autism Spectrum Disorders and High Levels of Repetitive Behavior
King BH; Hollander E; Sikich L; McCracken JT; Scahill L; Bregman JD; Donnelly CL; Anagnostou E; Dukes K; Sullivan L; Hirtz D; Wagner A; Ritz L; for the STAART Psychopharmacology Network
Archives of General Psychiatry (2009) 66 (6): 583-590

8. Use of methylphenidate in the treatment of children with autistic disorder 
Quintana H, Birmaher B, Stedge D, Lennon S, Freed J, Bridge J et al. 
Journal of Autism and Developmental Disorders (1995) 25: 283-294
9. Clonidine treatment of hyperactive and impulsive children with autistic disorder 
Jaselskis CA, Cook EH, Fletcher KE, Leventhal BL 
Journal of Clinical Psychopharmacology (1992) 12: 322-327

Praktijk uitgelicht

Praktijk Querido

Dhr. Bram Querido

Praktijk inschrijven

Ook uw praktijk geplaatst op de Hulpgids? U kunt zich aanmelden door het inschrijfformulier in te vullen en daarna op de knop "versturen" te klikken. Uw gegevens worden binnen 5 werkdagen na ontvangst kosteloos door Hulpgids.nl verwerkt en gepubliceerd. inschrijven ›