Hulpgids

De gids voor de geestelijke gezondheidszorg

ADHD - behandeling

Alternatieve therapie

Complementaire en alternatieve geneeswijzen (CAG) worden door veel ouders met kinderen met ADHD gebruikt als therapie voor de ADHD, meestal vitaminen en dieet. (Nigg, 2010). Bewijs is beperkt voor deze strategieën, toch gebruiken zo'n 80% van de patiënten kruiden of natuurlijke producten als voornaamste therapie bij ADHD. (Konofal, 2004). Een strikt dieet, het zogeheten RED-dieet, blijkt een groot deel van kinderen met ADHD te kunnen helpen. Dat blijkt uit onderzoek van onder meer het ADHD Research Centrum Eindhoven en het UMC St Radboud. 
ADHD en voeding

Voorlichting en gesprekstherapie

Therapie begint met psycho-educatie: voorlichting en informatie over de aandoening en verschijnselen, voor het kind, de ouders/verzorgers en de school. Gedragstherapie wordt ingezet als de verschijnselen licht zijn, bij jonge kinderen via de ouders, vanaf 9 jaar met het kind zelf, soms in combinatie met gezinsgesprekken. Psychotherapie en psychosociale therapie helpt bij het verminderen van angst en gevoel van controleverlies.

Online behandeling (E-mental health)

Er bestaan goede online behandelmodules die een prima aanvulling vormen bij gesprekstherapie en medicatie.

Medicamenteuze behandeling

Op grond van het literatuuronderzoek, aangevuld met eigen praktijkervaring, adviseert de richtlijn de volgende rangorde in de medicamenteuze behandeling: methylfenidaat en dexamfetamine als eerste keuze; atomoxetine als tweede keuze; bupropion als derde keuze.  Hoewel er geen direct vergelijkend onderzoek beschikbaar is, komt uit literatuuronderzoek van de werkgroep naar voren dat de effectiviteit van methylfenidaat en dexamfetamine nagenoeg gelijk is. Indien deze twee onvoldoende effect hebben hebben of te veel bijwerkingen veroorzaken, wordt atomoxetine als tweede keuze en bupropion als derde keuze geadviseerd. Modafinil wordt pas als behandeloptie overwogen bij individuele patiënten, als andere middelen voldoende zijn toegepast en niet blijken te voldoen.  

Stimulantia

Methylfenidaat en dextro-amfetamine zijn simulantia (stimulerende middelen) en vallen onder de Opiumwet (apotheek en Inspectie moeten recept controleren om misbruik te voorkomen). Stimulantia zijn veilig, zeer effectief en niet verslavend. Ze hebben effect bij 50-70% van de mensen op alle symptomen, effect (rustiger, helderder, overzicht, energieker) treedt binnen 30 minuten op. Meest voorkomende bijwerkingen zijn: eetlustvermindering, droge mond, slapeloosheid en hartkloppingen. Patiënten vallen vaak een paar kilo’s af, het gewicht wordt om die reden gemonitord en stabiliseert meestal na de instelfase. Inname na de maaltijd heeft de voorkeur. Een droge mond kan hinderlijk zijn. Het advies is goede mondzorg en het gebruik van (suikervrije) kauwgom, die de speekselproductie stimuleert. Om slapeloosheid te voorkomen, wordt de laatste dosis niet kort voor het naar bed gaan genomen, tenzij de patiënt zoveel onrust ervaart dat hij daardoor niet kan inslapen. Hoofdpijn komt dikwijls voor tijdens de instelfase, mogelijk doordat door eetlustvermindering ook de vochtintake beperkt is. Voldoende water drinken helpt vaak. Als de hoofdpijn desondanks persisteert, is dosisverlaging of eventueel switchen naar een ander middel een optie. Omdat stimulantia effect hebben op pols en bloeddruk, worden beide tijdens de instelfase gecontroleerd. Het risico op onacceptabele tachycardie en hypertensie is gering. Treedt dit toch op, dan kan een lage dosis (1-2 dd 10 mg) propranolol helpen voor de verhoogde hartslag. Reageert de patiënt goed op het stimulans, maar is en blijft de bloeddruk te hoog, dan is behandeling daarvan door de huisarts geïndiceerd. Versterkte onrust (rebound) treedt op na het uitwerken van de kortwerkende stimulantia. Om dit te voorkomen moet het tijdsinterval tussen verschillend innames kort genoeg zijn, veelal twee tot vier uur bij kortwerkend methylfenidaat. Effectiever en eenvoudiger is het gebruik van langwerkende preparaten. Rebound treedt dan niet of slechts in geringe mate op. Seksuele bijwerkingen komen zelden voor. 
Contra-indicatie: zwangerschap (effect op ongeboren kind is onbekend), psychose (kan vergeren of recidiveren).

Methylfenidaat 

Bindt aan de dopamine transporter, blokkeert heropname dopamine, heeft enige affiniteit met noradrenaline transporter (NET). Methylfenidaat wordt afgebroken door het CYP2D6-systeem. Vormen: kortwerkend (methylfenidaat, 2-4 uur) en langwerkend (Equasym XL & Medikinet CR, 5-8 uur; Concerta 8-12 uur) 

Dextro-amfetamine of dexamfetamine

Blokkeert dopamine en noradrenaline heropname. Veroorzaakt ook dopamine en noradrenaline release uit presynaptische blaasjes en zorgt zo voor een toename van de afgifte van dopamine. Dextro-amfetamine werkt 4-5 uur, dosering 3-4 per dag. Dosis is de helft van methylfenidaat, want het is tweemaal zo sterk.

Atomoxetine 

Bindt aan noradrenaline transporter (NET), een hoog-selectieve remmer van de presynaptische noradrenalinetransporter. Atomoxetine is geen stimulans en dus valt niet onder de Opiumwet. Uit onderzoeken blijkt dat atomoxetine bij volwassenen met ADHD een matig effect kan hebben op de ADHD-kernsymptomen, is iets minder effectief dan de stimulantia en heeft bescheiden bijwerkingen (vaak droge mond, duizeligheid, verminderde eetlust, misselijkheid, slapeloosheid en vermoeidheid). Het effect houdt 24 uur aan en het medicijn heeft geen effect op eventueel bijkomende aandoeningen als depressie, angst, psychose, ODD en tics.  Een nadeel is dat het enige tijd (circa 6 weken) duurt voordat het optimale effect is bereikt. Hoewel atomoxetine anders aangrijpt, komen de meest voorkomende bijwerkingen grotendeels overeen met die bij stimulantia, zij het dat minder vaak sprake is van hartkloppingen. De startdosis voor volwassenen bedraagt eenmaal daags 40 mg, eventueel te verhogen naar 80-100 mg per dag (zo nodig tweemaal daags te doseren), inname voor het slapen moet worden vermeden vanwege gaan risico op slapeloosheid.

Bupropion

Antidepressivum, niet geregistreerd voor ADHD, remt heropname van serotonine, noradrenaline en dopamine. Er zijn aanwijzingen dat bupropion bij volwassenen met ADHD een positief effect kan hebben op de ADHD-kernsymptomen en een algehele klinische verbetering kan geven. Startdosis is 150 mg, eventueel te verhgen naar 300 mg of 450 mg. Het effect treedt op 2 weken na de hoogste dosis. Bloeddruk moet worden gecontroleerd. Onderzoek lijkt te wijzen dat bupropion effectief en veilig is voor volwassenen met ADHD, gebaseerd op de NNT één op de vijf volwassenen met ADHD reageert op behandeling met bupropion (Maneeton, 2011). Voornaamste bijwerkingen: hoofdpijn, droge mond, misselijk, slapeloosheid.

Overige middelen

  • Clonidine & Guanfacine
    Antihypertensivum, anti-migraine, alfa-2-agonist. Beide middelen zijn niet opgenomen in de richtlijn, maar staan wel in de ‘Flowchart psychofarmaca bij behandeling ADHD’ van het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie (na psychostimulantia en atomoxetine). Bijwerkingen: somnolentie (40,6%), hoofdpijn (27,4%), vermoeidheid (18,1%), buikpijn (12,0%) en sedatie (10,2%), hypotensie (3,2%), gewichtsstijging (2,9%) en bradycardie (1,5%) en syncope (0,7%). Het werkingsmechanisme bij ADHD is onduidelijk, mogelijk dat beide middelen de neurotransmissie van noradrenaline vergroten.
  • Imipramine en desipramine
    Antidepressiva, remmen heropname van serotonine en noradrenaline. In sommige onderzoeken wordt effect op ADHD symptomen aangetoond, maar heeft hinderlijke bijwerkingen en heeft vooral effect op de hyperactiviteit en impulsiviteit en niet op de andere ADHD-symptomen bestrijkt.
  • Modafinil 

    Modafinil is geregistreerd voor narcolepsie. Modafinil is een stimulerend middel dat de waakzaamheid bevordert, cognitieve functies versterkt en een mogelijk positief effect op de stemming heeft. Er wordt gedacht dat modafinil op het GABA-erge inhibitoire netwerk of het thalamocorticale systeem werkt. Er is weinig bekend over de klinische effectiviteit van modafinil als behandeloptie voor volwassenen met ADHD doordat er maar een beperkt aantal goed gecontroleerde onderzoeken is gedaan. Er is beperkt bewijs dat modafinil in de behandeling van ADHD bij volwassenen effectief is. 


Dosering volwassenen - NICE Guidelines

ADHD dosing regimes


Cardiovasculaire risico's van stimulantia bij kinderen en jeugdigen   

Uit een Amerikaanse analyse van 1,2 miljoen kinderen en jeugdigen met een psychiatrische diagnose die met stimulantia behandeld werden hadden er 66 kinderen een ernstige cardiovasculaire complicatie (plotselinge dood, CVA of myocardinfarct). Dat betekent ongeveer 3 per 100.000 patientjaren, een risico dat niet significant groter is dan wanneer niet met stimulantia behandeld wordt.

 Bij patienten met een hoog risico (bijv. met cardiovasculaire ziekten) was het aantal complicaties veel hoger: 63 per 100.000 patientjaren, maar er was geen verschil tussen gebruikers van stimulantia of niet-gebruikers. Ernstige cardiovasculaire complicaties zijn  zeldzaam en stimulantia dragen daaraan niet veel aan bij.

Multidisciplinaire richtlijn

Klik hier voor de multidisciplinaire richtlijn ADHD

Consensus guidelines on adult ADHD management

British Association of Psychopharmacology, 2006
National Institute of Health and Clinical Excellence NICE, 2008
Parent training/education programmes

Literatuur

  1. Nigg, Joel, et al.
    Confirmation and extension of association of blood lead with ADHD and ADHD symptom domains at population-typical exposure levels
    Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Applied Disciplines, 2010 Jan; 51(1): 58-65. 
  2. Konofal, Eric, et al. 
    Iron deficiency in children with attention-deficit / hyperactivity disorder
    Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 2004 Dec; 158(12): 1113-5
  3. Pelsser LM, Frankena K, Toorman J, Savelkoul HF, Dubois AE, Rodrigues Pereira R, Haagen TA, Rommelse NN, Buitelaar JK
    Effects of a restricted elimination diet on the behaviour of children with attention-deficit hyperactivity disorder (INCA study): a randomised controlled trial
    The Lancet, Volume 377, Issue 9764, Pages 494 - 503, 5 February 2011
  4. Maneeton N, Maneeton B, Srisurapanont M, Martin SD
    Bupropion for adults with attention-deficit hyperactivity disorder: meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials
    Psychiatry Clin Neurosci. 2011 Dec;65(7):611-7.
  5. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ
    Multidisciplinaire Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen (2005)
    Uitgever: Trimbos-instituut, Utrecht
  6. Richtlijnwerkgroep ADHD bij volwassenen
    Monodisciplinaire richtlijn diagnsotiek en medicamenteuze behandeling van ADHD bij volwassenen




 

Praktijk uitgelicht

Praktijk Querido

Dhr. Bram Querido

Praktijk inschrijven

Ook uw praktijk geplaatst op de Hulpgids? U kunt zich aanmelden door het inschrijfformulier in te vullen en daarna op de knop "versturen" te klikken. Uw gegevens worden binnen 5 werkdagen na ontvangst kosteloos door Hulpgids.nl verwerkt en gepubliceerd. inschrijven ›