Hulpgids

De gids voor de geestelijke gezondheidszorg

Therapieresistente depressie

Inleiding

Een goede definitie van een therapieresistente depressie bestaat niet, wel hebben verschillende onderzoekers getracht een soort stagiëring aan te brengen (zie verder). Ongeveer 40-70% van de (unipolaire) depressies reageert niet of niet volledig op een eerste antidepressivum. In de eerste lijn (huisartsen) heeft circa 50% van de patiënten met een depressie na 2 maanden geen respons, in de tweede lijn is dat 80%.

Onderzoek
De STAR*D-studie (Trivedi, 2006) is met meer dan 4000 patiënten een van de grootste studies naar de medicamenteuze behandeling van depressie. Uit dit onderzoek bleek dat slechts 30% van alle patiënten die keurig volgens het protocol behandeld waren binnen drie maanden in remissie (klachtenvrij) waren. Een Duitse studie laat  zien hoe lastig het is om patiënten het protocol te laten doorlopen (Adli M, 2002). Er waren 248 patiënten geschikt voor de studie, maar slechts 119 begonnen. Slechts 22% was na 4 weken in remissie. De volgende stap was toevoegen van lithium aan de 41 patiënten die nog niet in remissie waren, met als gevolg dat 34% na een maand in remissie was. De 8 patiënten die nog niet in remissie waren kregen een MAO-remmer, daarvan knapte er één op, van de andere 7 kregen er 2 ECT, waarvan er één opknapte.

Dosis ophogen
Na analyse blijkt dat er geen bewijs is dat verhogen van een SSRI boven de normale dosering het effect van de behandeling vergroot (Ruhé, 2006). Het blijkt voorts dat een verhoging van de dosering niet leidt tot een hogere bezetting van de receptoren. 

Combinaties van antidepressiva

Valkuil bij de combinatie van antidepressiva is dat het een verkapte dosisverhoging is, of de SSRI verhoogt de spiegel van het klassieke antidepressivum of er is sprake van een langere behandelduur door de opzet van het onderzoek. Combinaties van verschillende antidepressiva kunnen leiden tot accumulatie (stapeling) van het antidepressivum, met als risico versterkte bijwerkingen en in enkele gevallen cardiovasculaire (hart- en bloedvaten) complicaties, insulten (toevallen), delier en het serotoninesyndroom. De accumulatie is een direct gevolg van remming van cytochroom P450 enzymen, die zorgen voor de afbraak van antidepressiva. 
MAOI en klassieke antidepressiva
Uit spaarzaam onderzoek wordt geconstateerd dat de respons op de combinatie (trimipramine en fenelzine) nauwelijks verschilt van de respons op de afzonderlijke middelen.
Mianserine/mirtazepine en SSRI's
Uit enkele onderzoeken blijkt dat de toevoeging van mianserine of mirtazepine aan klassieke antidepressiva of aan SSRI's effectief kan zijn. Bijkomende voordelen zijn slaapverbetering en vermindering van de seksuele bijwerkingen van de SSRI's. Nadelen van de toevoeging van mirtazepine kunnen zijn sedatie en gewichtstoename.
• Klassieke antidepressiva en SSRI's
Alleen de combinatie desipramine met fluoxetine is onderzocht. Het lijkt dat deze combinatie effectief is. 

Overige combinaties

Toevoegen van lithium aan een antidepressivum heeft bij ongeveer 50% van de patiënten met een therapieresistente depressie effect. Toevoegen van lithium is waarschijnlijk vooral effectief bij depressies met melancholische kenmerken. (Schor et al, 2001). Toevoegen van lithium aan een klassiek antidepressivum is wellicht effectiever dan het toevoegen aan een een modern antidepressivum, maar dat kan ook komen doordat het meeste onderzoek gedaan is bij de combinatie met een TCA. Er zijn geen data hoe lang lithium moet worden gegeven wanneer er een respons is, maar meestal wordt een half jaar aangehouden.

  • schildklierhormoon T3

Toevoegen van schildklierhormoon T3 (in een dosering van 25-50 µg per dag) zou effectief zijn, maar uit diverse andere studies blijk het effect dubieus te zijn (Appelhof, 2005).

Het antipsychoticum quetiapine heeft naast de indicatie schizofrenie, ook de indicaties voor de behandeling van een manie (600mg), bipolaire depressie (300 mg) en depressie (150 mg, "add on" medicatie, oftewel als toevoeging). Onderzoekers hebben 14 RCT's geanalyseerd waarin toevoeging aan een antidepressivum van aripiprazol, olanzapine, quetiapine of risperidon werd vergeleken met toevoeging van placebo (Hay et al, 2013). Het ging om patiënten die niet voldoende hadden gereageerd op een antidepressivum. Het antipsychoticum werd zo goed als altijd toegevoegd aan een serotonine heropname remmer (SRI). De conclusie is dat additie van een antipsychoticum aan een antidepressivum bij patiënten met therapieresistente, niet psychotische depressie een kleine kans op effect geeft, weinig kans op subjectieve verbetering en een matige kans op ernstige bijwerkingen (waaronder gewichtstoename).

  • aminozuren

Toevoeging van de aminozuren tryptofaan, 5-hydroxytryptofaan, tyrosine en methionine sorteert geen effect. Uit deze aminozuren kunnen neurotransmitters als serotonine en noradrenaline worden gevormd die, i.t.t. die neurotransmitters, wel de bloed-hersenbarriere kunnen passeren. Er zijn wel positieve berichten over de toevoeging (add-on) aan een antidepressivum van het aminozuur s-adenosyl methionine (SAMe), die de beschikbaarheid van 5-HT en dopamine lijkt te verhogen.  (Nelson, 2010)

  • glucocorticoreceptor antagonist

Toevoeging sorteerde geen effect

  • ketaminine

Een narcosemiddel uit de diergeneeskunde, als partydrug gebruikt, heeft snel intredende antidepressieve effecten

Hebben een werking op placeboniveau

  • Foliumzuur

 

Neurostimulatie

 

Methoden voor vaststelling voor het stageren van therapieresistentie bij depressie

  • Antidepressant Treatment History Form, ATHF (Sackeim et al., 1990)
  • Staging of treatment-resistant depression (Thase & Rush, 1995)
  • European Staging Model, ESM (Souery, 1999) 
  • MGH-staging (Fava & Davidson, 2003)
  • MSM (Fekadu, 2009)
  • Dutch method for staging treatment resistant depression (DM-TRD)

 

Links

- Therapieresistentie en de indicatie voor rehabilitatie bij depressie


Literatuur

Praktijk uitgelicht

Praktijk Querido

Dhr. Bram Querido

Praktijk inschrijven

Ook uw praktijk geplaatst op de Hulpgids? U kunt zich aanmelden door het inschrijfformulier in te vullen en daarna op de knop "versturen" te klikken. Uw gegevens worden binnen 5 werkdagen na ontvangst kosteloos door Hulpgids.nl verwerkt en gepubliceerd. inschrijven ›