Hulpgids

Overzicht

• Behandeling acute manie
  Een manie moet zo snel mogelijk worden behandeld met medicatie, ondersteunende en beschermende interventies, en begeleiding van naastbetrokkenen. Er zijn 7 medicijnen effectiever dan placebo: carbamazepine, valproïnezuur, haloperidol, lithium, olanzapine, quetiapine en risperidon (Cipriani, 2011). Uit onderzoek uit 2015 blijkt ook aripiprazol een veilig en effectief middel te zijn (Yildiz, 2015). De Multidisciplinaire Richtlijn Bipolaire Stoornissen noemt lithium of valproïnezuur, maar raadt lamotrigine, gabapentine en topiramaat af vanwege onvoldoende wetenschappelijk bewijs van effect op de matig ernstige manie. Als er nog geen onderhoudsmedicatie wordt gebruikt, is de richtlijn monotherapie met een antipsychoticum; die hebben een direct antimanisch effect. Eerste keus middelen zijn haloperidol, olanzapine, risperidon of quetiapine, indien die niet goed worden verdragen komen alle andere antipsychotica in aanmerking. Indien al een adequaat gedoseerde onderhoudsmedicatie wordt gebruikt, moet hieraan een middel van eerste keuze worden toegevoegd, een antidepressivum moet worden gestaakt. Bij een matig ernstige manie kan overwogen worden om al in de acute fase te behandelen met lithium of valproïnezuur als monotherapie.

• Behandeling acute bipolaire depressie
  Een bipolaire depressie moet tijdig worden behandeld met medicatie, ondersteunende (en in geval van suïcide-gevaar beschermende) interventies, en begeleiding van naast betrokkenen. Als er nog geen onderhoudsmedicatie wordt gebruikt, is de richtlijn: quetiapine, of olanzapine in combinatie met fluoxetine. Ook kunnen lurasidon, olanzapine (als monotherapie) en lamotrigine (maar zeer langzame opbouw) overwogen worden. Als de patiënt al onderhoudsmedicatie gebruikt in adequate dosering, moet een middel van eerste keuze hieraan worden toegevoegd. Bij een matig ernstige depressie kan overwogen worden om al in de acute fase te behandelen met lithium of valproïnezuur als monotherapie. Overweeg als tweede keuze het toevoegen van lurasidon aan lithium of valproïnezuur, of lurasidon als monotherapie. Het gebruik van antidepressiva (inclusief de klassieke mao-remmers) bij bipolaire depressies is nog onderwerp van discussie (Pacchiarotti, 2013). Er moet na vier tot zes weken effect zijn, bij geen effect moet met een ander eerste keuze middel of een combinatie van middelen worden behandeld. Een ernstige of therapieresistente bipolaire depressie kan effectief worden behandeld met elektroconvulsieve therapie. 
• Onderhoudsbehandeling
  Gemiddeld duurt de behandeling na een acute episode zes tot twaalf maanden. De indicatie voor onderhoudsbehandeling wordt gesteld op basis van het aantal doorgemaakte epsiodes; ernst van die episoden en familiaire belasting. De richtlijn adviseert om lithium als onderhoudsbehandeling te gebruiken. De spiegel die voor onderhoudsbehandeling gehanteerd wordt ligt tussen de 0,6 en 0,8 mmol/l. Lithium is het meest effectieve middel voor de langetermijnbehandeling, en vermindert naast recidieven van manie en depressie ook het risico van suïcide. Als alternatief voor lithium worden olanzapine, quetiapine, aripiprazol, risperidon en valproïnezuur genoemd. Als lithiummonotherapie onvoldoende effectief is, moet het toevoegen van valproïnezuur als onderhoudsbehandeling worden overwogen. Lamotrigine is alleen effectief ter preventie van depressieve episoden en kan als monotherapie overwogen worden als onderhoudsbehandeling bij een bipolaire ii-stoornis. Het is onduidelijk welke drempelwaarde of welk therapeutische venster voor lamotrigine gehanteerd moet worden bij patiënten met een stemmingsstoornis. De evidentie voor een minimale spiegel van 3.25 µg/ml bij een therapieresistente depressie lijkt relatief het sterkst. (Kumar et al, 2021) Bijwerkingencentrum Lareb ontving in september 2022 een melding over een wisselwerking tussen lamotrigine en hormoonvervangende therapie bij overgangsklachten. 
  Langdurige behandeling met een antidepressivum in combinatie met een antimanisch middel is slechts geïndiceerd als het staken ervan heeft geleid tot terugval in depressie, en er geen sprake is van een rapid cycling- beloop. Onderhoudsbehandeling met ect kan overwogen worden bij patiënten na een ect-behandeling voor depressie, manie of gemengde episode, en bij patiënten die eerder zijn teruggevallen onder farmacotherapie. Er is geen, door wetenschappelijk onderzoek ondersteund, duidelijke richtlijn voor de duur van een onderhoudsbehandeling.
  In de richtlijn voor de behandeling van bipolaire stoornissen staan zowel lithium als quetiapine als behandeloptie voor de onderhoudsbehandeling. Na een 12 maanden durend onderzoek bleek lithium beter te presteren op de uitkomst depressie, manie en psychotische symptomen. (Berk, 2017)

• Rapid cycling
  Preventie van nieuwe episoden is een belangrijkerer behandeldoel dan het bereiken van een acute respons. Naast farmacotherapie is het handhaven van een vast dag-nachtritme en het beperken van middelengebruik belangrijk. Een relatief op zichzelf staande depressieve episode wordt conform de richtlijn bipolaire depressie behandeld, bij een (hypo)manische episode moet een eventueel gebruikt antidepressivum gestaakt worden. In principe zijn alle middelen die werkzaam zijn in de onderhoudsbehandeling dat ook bij patiënten met een rapid cycling-patroon, maar ze zijn wel minder effectief zijn dan bij patiënten zonder een rapid cycling-patroon. Er is dan ook geen duidelijke voorkeur welk middel te gebruiken in de onderhoudsbehandeling bij een rapid cycling-patroon. Het advies is  om in eerste instantie hoogtherapeutische bloedspiegels c.q. hoge doseringen aan te houden. Er zijn beperkte aanwijzingen dat ect effectief kan zijn bij rapid cycling. 

Farmacotherapie bij adolecenten

De diagnose bipolaire stoornis wordt in Nederland bij zeer hoge uitzondering voor het 12e levensjaar gesteld, bij adolescenten (12-18 jaar) wordt de bipolaire stoornis wel gesteld. In de Multidisciplinaire Richtlijn Bipolaire Stoornissen (2015) wordt bij een (hypo)manische episode geadviseerd om de richtlijn voor volwassenen te volgen, rekening houdend met de specifieke verschillen in dosering en bijwerkingen bij adolescenten; bij adolescenten zijn antipsychotica het meest effectief. Vanwege de bijwerkingen (sedatie en gewichtstoename) wordt geadviseerd de antipsychotica dniet voort te zetten tijdens de onderhoudsbehandeling. De behandeling van de bipolaire depressie is primair niet-medicamenteus, maar een drie maanden durende psychologische interventie, bij voorkeur cgt, wordt aanbevolen. Bij een matige tot ernstige depressie met onvoldoende respons op cgt kan het toevoegen van een medicamenteuze behandeling overwogen worden conform de aanbevelingen voor volwassenen. Monotherapie met een antidepressivum dient vermeden te worden; alleen in combinatie met een stemmingsstabilisator hebben ssri’s (bij adolescenten fluoxetine) een plaats bij de behandeling van de acute bipolaire depressie. De aanbevelingen voor onderhoudsbehandeling bij volwassenen kunnen ook bij adolescenten gebruikt worden, rekening houdend met de specifieke verschillen in dosering en bijwerkingen. 

Farmacotherapie bij ouderen

De farmacotherapie is bij ouderen verschilt niet van die bij jong volwassenen: lithium, anticonvulsiva en antipsychotica zijn eerstekeus. Door verandering van de farmacokinetiek en farmacodynamiek zijn ouderen echter gevoeliger voor bijwerkingen en interacties. 

Farmacotherapie bij bipolaire II stoornis

Uit een onderzoek naar de behandeling van een bipolaire II stoornis met lithium en antidepressiva kwam naar voren dat het risico op een switch naar een hypomanie geassocieerd was met de lithiumspiegel (<0,6 mmol/l gaf een hoger risico) en een verleden met het gebruik van drugs of abuse (Altshuler, 2017). Verder bleek monotherapie met een SSRI lijkt even effectief als lithium of combinatietherapie.    

Bron

1. Altshuler LL, Sugar SA, McElroy SL et al.
   Switch rates during acute treatment for bipolar II depression with lithium, sertraline, or the two combined: a randomized double-blind comparison.
   Am J Psychiatry 2017; 174(3):266-276
2. Berk, M. et al  (2017).
   Quetiapine v. lithium in the maintenance phase following a first episode of mania: Randomised controlled trial. 
   The British Journal of Psychiatry, 210(6), 413-421. doi:10.1192/bjp.bp.116.186833
3. Cipriani A, Barbui C, Salanti G, et al.
   Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania: a multiple-treatments meta-analysis.
   Lancet 2011;378(9799):1306-15.
4. Kumar R; Nuñez NA, Prokop LJ, et al.
   Association of Optimal Lamotrigine Serum Levels and Therapeutic Efficacy in Mood Disorders
   Journal of Clinical Psychopharmacology 2021;41(6): 681-686.
5. Multidisciplinaire Richtlijn Bipolaire Stoornissen (2015)
6. Pacchiarotti I, Bond DJ, Baldessarini RJ, et al.
   The International Society for Bipolar Disorders (isbd) Task Force Report on Antidepressant Use in Bipolar Disorders.
   Am J Psychiatry 2013;170:1249­62.
7. Yildiz A, Nikodem M, Vieta E, et al.
   A network meta-analysis on comparative efficacy and all-cause discontinuation of antimanic treatments in acute bipolar mania.
   Psychol Med 2015;45(2):299-317.
8. Yildiz A, Siafis S, Mavridis D, et al.
   Comparative efficacy and tolerability of pharmacological interventions for acute bipolar depression in adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2023;10:693-705.