Hulpgids

De gids voor de geestelijke gezondheidszorg

De vijf elementen van KEP

1. PSYCHO-EDUCATIE

Bij het begin van de behandeling wordt de cliënt geconfronteerd met een visie op de samenhang van zijn symptomen en de traumatische ervaring. Een cliënt heeft vaak nog niet eerder gehoord of nagedacht over de relatie tussen zijn symptomen en de traumatische ervaring. Het is belangrijk dat niet alleen wordt uitgelegd hoe de symptomen kunnen voortkomen uit traumatische ervaringen, maar ook hoe deze symptomen het functioneren van de cliënt kunnen beïnvloeden. Het in kaart brengen van de symptomen ("framing") in aanwezigheid van cliënt en partner is essentieel voor het begrijpen van het doel van de behandeling en de elementen en stappen waaruit deze is opgebouwd. De volgende zaken moeten worden toegelicht:
• de cliënt gedraagt zich nog altijd alsof de traumatische gebeurtenis zich weer opnieuw kan voordoen.
• de psychobiologische make-up bij de cliënt zou daarom functioneel moeten zijn als het trauma opnieuw optreedt, maar in werkelijkheid is deze disfunctioneel.
• de symptomen van alles weer opnieuw beleven, vermijdingsgedrag en hyperactivatie doen zich bij herhaling voor, omdat extreme - en dus beangstigende - emoties die in verband staan met de levensbedreigende ervaring, worden onderdrukt en daarmee het verdwijnen van de symptomen in de weg staan.
• door relaxatie (ontspanningsoefeningen) en via imaginaire exposure kan de ervaring opnieuw worden beleefd, en kunnen de hevige emoties nu wel worden gevoeld en geuit.
• het opschrijven van ervaringen en het gebruiken van memorabilia kan hierbij helpen.
• nadat de cliënt de met het trauma verband houdende emoties (opnieuw) heeft ervaren, moet hij aangeven hoe hij nu tegen de wereld en tegen zichzelf aankijkt en hoe hij zich gaat aanpassen aan de wereld.
• bij mensen met PTSS is het vaak heel moeilijk de traumatische ervaring achter zich te laten en een plaats te geven in de persoonlijke levensgeschiedenis. Een afscheidsritueel aan het einde van de therapie is een nuttige methode om dit doel te bereiken.

2. IMAGINAIRE EXPOSURE

Het is bij deze behandeling van belang dat men inziet dat psychodynamisch inzicht altijd vooraf moet worden gegaan door een catharsis van nog niet beleefde emoties. Uit ervaring is inmiddels overduidelijk gebleken dat het praten over gevoelens alléén soms juist bijdraagt aan het onderdrukken ervan. De imaginaire exposure is een techniek om extreme emoties van woede, schuld, zorg en verdriet, die de cliënt nog niet volledig of zelfs helemaal niet heeft ervaren, aan de oppervlakte te brengen.
De techniek begint met een korte relaxatie. Vervolgens worden via een hier-en-nu-benadering de herinneringen aan het begin van de dag van het trauma weer opgeroepen, om te achterhalen op welk moment de eerste levendige en tastbare herinneringen bovenkomen. In tegenstelling tot de meeste cognitieve - en gedragstherapieën wordt bij onze benadering herhaling van exposure niet toegepast om uiteindelijk de angst te verminderen. Onze benadering is juist een techniek om de cliënt te laten voelen hoe angstaanjagend en afschrikwekkend de ervaring was door hem de traumatische gebeurtenis tot in detail te laten herbeleven. Het is daarom niet de therapeut die de traumatische ervaring beschrijft, maar het is de cliënt die zo exact mogelijk moet navertellen wat hij ziet, hoort, voelt en ervaart. Daarom verloopt de exposure heel langzaam en neemt slechts 15 tot 20 minuten van diverse sessies in beslag. De therapeut spoort de cliënt aan tot een zo levendig en tastbaar mogelijke herbeleving van de gebeurtenis en richt zich op angstgevoelens, verwarring, pijn, woede, verdriet etc. gedurende de imaginaire exposure. De cliënt zal zich dan meestal nieuwe details herinneren, waarin extreme angst of pijn zijn verborgen en gevoelens ontdekken, die dan pas aan de oppervlakte komen. Het is van groot belang dat de therapeut goed naar de cliënt luistert en hem ondersteunt bij het ervaren van de moeilijke en beangstigende emoties en deze emoties niet belemmert of onderdrukt. In deze fase dienen er geen psychodynamische interpretaties te worden gegeven. Een uitbarsting van woede of verdriet of een plotselinge huilbui kunnen overigens ook voor de therapeut beangstigend zijn. Daarom moet deze na elke sessie de tijd nemen om even te pauzeren.
Voor het chronologisch en van moment tot moment doorlopen van de hele traumatische ervaring zijn meestal vier tot zes sessies nodig. Als op de meest beangstigende momenten blijkt dat de cliënt niets meer voelt, kan de gebeurtenis "stil" worden gezet om de aandacht te richten op het bovenbrengen van moeilijke gevoelens. Als de cliënt meer dan één traumatische gebeurtenis heeft meegemaakt, zal hij waarschijnlijk de belangrijkste uitkiezen, vaak de kern traumatische ervaring genoemd. Hierdoor kunnen andere gebeurtenissen meestal achterwege worden gelaten, omdat de belangrijkste factor in de behandeling bestaat uit het boven tafel krijgen en herbeleven van de meest extreme emoties van o.a. angst.
Het is van belang dat de cliënt zijn leven weer onder controle kan krijgen. Hij kan daarom op ieder moment ophouden met de imaginaire exposure door zijn ogen open te doen en rond te gaan lopen etc.. Om dissociatie tijdens de exposure te voorkomen, kunnen korte spier(ontspannings)oefeningen worden gedaan, of kan de cliënt de ogen geopend houden. Dissociatie wordt vaak mede veroorzaakt doordat de therapeut te snel wil en geen rekening houdt met het tempo van de cliënt.

3. SCHRIJFOPDRACHTEN EN MEMORABILIA

Deze twee technieken hebben eveneens als doel de moeilijke gevoelens die met de traumatische ervaring verband houden, naar boven te brengen. Memorabilia zijn voorwerpen die concreet of symbolisch verband houden met de traumatische gebeurtenis, zoals de kleding die de cliënt op dat moment droeg, krantenartikelen en foto's, voorwerpen als een wapen (bij politiewerk) of een tas die bij een vliegtuigongeluk uit het vliegtuig is meegenomen. Deze voorwerpen kunnen bijdragen tot het weer terughalen van herinneringen en gevoelens tijdens de sessies. Sommige memorabilia kunnen ook worden gebruikt voor het afscheidsritueel.
Ook schrijfopdrachten zijn een nuttig hulpmiddel om extreme emoties naar de oppervlakte te krijgen, alleen worden deze niet tijdens de sessies uitgevoerd en niet in aanwezigheid van de therapeut. Het is goed voor de cliënt om ook buiten de sessies actief met de therapie bezig te zijn en emoties te voelen zonder dat de therapeut in de buurt is. De schrijfopdracht is niet alleen bedoeld om de traumatische ervaring vast te leggen, maar deze techniek is expliciet bedoeld om bijvoorbeeld gevoelens van woede op te roepen jegens bepaalde personen of organisaties die met het trauma in verband worden gebracht. Daarom wordt de schrijfopdracht vaak een doorlopende brief genoemd, waarin moeilijke en agressieve gevoelens kunnen worden geuit, en tegelijkertijd is het een brief die nooit zal worden verzonden. Het is dan ook niet nodig de inhoud van de brief achteraf te corrigeren cq. censureren, zoals men normaal zou doen. De brief is met name bedoeld om samen met andere memorabilia te worden vernietigd in een afscheidsritueel. Dit maakt het mogelijk dat agressieve emoties op een gecontroleerde manier kunnen worden geuit.
Het wordt cliënten aanbevolen hiervoor speciaal schrijfgerei aan te schaffen (bijvoorbeeld een klein boekje) en (vrijwel) iedere dag gedurende een half uur iets te schrijven, op hetzelfde rustige moment en op dezelfde plaats. Gevoelens van woede, verdriet en ook schuld komen hierbij vaak naar boven.

4. BETEKENISVERLENING CQ. INTEGRATIE

Na het loskomen van alle moeilijke gevoelens verdwijnen de meeste symptomen en realiseert de cliënt zich voor het eerst dat zijn leven ingrijpend is veranderd. Ook al zijn veel mensen redelijk op de hoogte van trauma's, wie het niet zelf heeft meegemaakt zal zijn leven toch als redelijk stabiel en constant beschouwen. Het meemaken van een traumatische ervaring confronteert mensen met kwetsbaarheid, hulpeloosheid en de vaak extreme en afschrikwekkende kanten van het menselijk gedrag, en men kan daardoor een diep wantrouwen in de mensheid ontwikkelen. De cliënt zal zichzelf, na deze intense en afschuwelijke emoties te hebben doorgemaakt, bepaalde fundamentele existentiële vragen gaan stellen. De cliënt zal praten over hoe hij de wereld, zichzelf, zijn familie en zijn werk etc. ziet ("visie op de wereld"). Het is van belang dat men zich realiseert dat dit voor een korte behandeling enigszins onmogelijk lijkt. Het gaat er echter om dat de cliënt zich nu, na de catharsis van emoties, beter voelt dan tevoren en het leven en de liefde meer begint te waarderen. Vaak wordt zo de basis gelegd voor een nieuwe start, in het werk of op een ander gebied. Wij willen nogmaals benadrukken dat deze korte behandeling geen psychodynamische thema's probeert aan te snijden, zoals overdracht of de relatie met ouders of kinderen. Alleen als de cliënt zelf een relatie legt tussen de ervaring en eerdere gebeurtenissen of belangrijke personen, kan het zinvol zijn hierin inzicht te verschaffen.
De overdracht wordt alleen impliciet gebruikt. De cliënt voelt zich veilig bij de therapeut omdat de behandeling zeer duidelijk omschreven en gestructureerd is. De beperking tot 16 sessies is tevens ter voorkoming van afhankelijkheid. De overdracht wordt door de cliënt meestal als positief ervaren, omdat de therapeut hem begrijpt en ondersteunt. Negatieve gevoelens vinden hun uitweg via de schrijfopdrachten en het afscheidsritueel.

5. AFSCHEIDSRITUEEL

De behandeling wordt afgesloten met het zogenaamde afscheidsritueel. Aan de cliënt en zijn partner wordt uitgelegd dat dit een ritueel is om de traumatische ervaring achter zich te laten. Het is niet de bedoeling om de ervaring te vergeten, maar om deze een plaats te geven in de persoonlijke levensgeschiedenis van de patiënt. In de beginfase, bij de psycho-educatie heeft de therapeut uitgelegd dat het gedrag van de cliënt nog altijd wordt bepaald door gebeurtenissen in het verleden, dat de cliënt met zijn rug naar de toekomst is gericht. Bij het afscheidsritueel is het moment aangebroken om zich om te draaien en actief de toekomst in te stappen.
De techniek van het afscheidsritueel ziet er als volgt uit. Allereerst moet de cliënt beslissen of hij van het afscheidsritueel gebruik wenst te maken. Het is goed om daarbij uit te leggen hoe dit ritueel meestal verloopt. Zo zijn er mensen die brieven, kleding, tekeningen etc. in hun tuin of elders in de natuur of thuis (onder veilige omstandigheden) verbranden, of in zee of in het water gooien. Het is van belang dat de cliënt zelf, samen met zijn partner of andere belangrijke persoon, kiest aan welke benadering hij de voorkeur geeft. De beslissing wanneer met dit ritueel te beginnen moet eveneens door de cliënt worden genomen. Alleen wanneer de cliënt het gevoel heeft dat de traumatische gebeurtenis tot het verleden behoort, is het moment aangebroken om dit gevoel expliciet naar buiten te brengen in een afscheidsritueel. Het is de laatste keer dat gevoelens van verdriet en agressie kunnen worden geuit, nu echter in aanwezigheid van iemand met wie men een vriendschappelijke band heeft. Deze techniek werkt ook als een terugkeer naar het normale leven. Het afscheidsritueel wordt afgesloten door alles met een symbolisch gebaar van achterlaten, bijvoorbeeld door een douche te nemen, of door dit achterlaten te vieren, bijvoorbeeld met een etentje of een wandeling langs het strand of in het bos, samen met de partner.

Praktijk uitgelicht

Praktijk Querido

Dhr. Bram Querido

Praktijk inschrijven

Ook uw praktijk geplaatst op de Hulpgids? U kunt zich aanmelden door het inschrijfformulier in te vullen en daarna op de knop "versturen" te klikken. Uw gegevens worden binnen 5 werkdagen na ontvangst kosteloos door Hulpgids.nl verwerkt en gepubliceerd. inschrijven ›