Hulpgids

De gids voor de geestelijke gezondheidszorg

Bewegingsstoornissen door geneesmiddelen

Inleiding
Bij het ontstaan van bewegingsstoornissen door geneesmiddelen spelen dopamine en acetylcholine een belangrijke rol. Normaliter wordt, door binding van dopamine aan de dopaminereceptoren, de overmatige afgifte onderdrukt van acetylcholine in het striatum, een van de schakelstations van het extrapiramidale systeem. Door de blokkade van de dopamine-2-receptoren neemt de afgifte van acetylcholine dan ook toe. Dit zou geassocieerd zijn met het optreden van bewegingsstoornissen.  De naam extrapiramidale stoornis is obsoleet en omvat ook niet alle motorische stoornissen die door geneesmiddelen kunnen worden veroorzaakt. Om die reden wordt hier gesproken over bewegingsstoornissen.


Geneesmiddelen 
Vrijwel alle antipsychotica kunnen motorische stoornissen als bijwerking geven. Atypische antipsychotica hebben antagonistische effecten op zowel de D2-receptoren als op de serotoninereceptoren. Via een aantal stappen zorgt de blokkade van de serotoninereceptoren voor een toename van dopamine, waardoor de afgifte van acetylcholine wordt geremd. Van deze groep antipsychotica werd gedacht dat ze daardoor minder bewegingsstoornissen zouden veroorzaken dan de klassieke antipsychotica.  Van  Clozapine werd gedacht dat het vrijwel geen bewegingsstoornissen zou geven en  zelfs  gebruikt kon worden bij patiënten met de ziekte van Parkinson.  Inmiddels blijkt uit onderzoek dat er geen significante verschillen zijn tussen de oude en nieuwere antipsychotica. (Peluso et al, 2012) 
Een andere dopamine-2-antagonist is het anti-emeticum metoclopramide. Hoewel deze tamelijk hydrofiele stof de bloedhersenbarrière nauwelijks kan passeren, zijn toch meerdere gevallen van bewegingsstoornissen beschreven. 
Cinnarizine en flunarizine zijn, na de antipsychotica, de meest frequente veroorzakers van motorische stoornissen. Deze stoffen zouden de activiteit van de dopaminerge neuronen in het striatum verminderen.  
Antidepressiva, in het bijzonder de SSRI’s, kunnen ook extrapiramidale bijwerkingen geven. De tricyclische middelen geven minder kans hierop, waarschijnlijk door hun anticholinerge activiteit.  
Carbamazepinelamotrigine en valproïnezuur (anti-epileptica) kunnen bewegingsstoornissen veroorzaken. 
Andere geneesmiddelen waarvan beschreven is dat ze motorische bijwerkingen kunnen geven, zijn: NSAID’s en andere analgetica, cardiovasculaire medicijnen (o.a. amiodaron, diltiazem, nifedipine en methyldopa), antivirale middelen (bijv. acyclovir) , ranitidine en cisapride.

Acute dystonieën
Kenmerken
Dystonieën zijn langzame contracties van spiergroepen, die uitmonden in spierkrampen, in een aanhoudende, abnormale dwangstand. Als de spier ontspant, treden onverwachte, grove bewegingen op.  Deze spierkrampen zijn vaak asymmetrisch, vooral in hoofd en nek, resulterend in scheefstand van het hoofd (torticollis, retrocollis), dysartrie (moeite met praten), slikmoeilijkheden, kaakklem (trismus) en dwangstand van de ogen (oculogyre crisis). Minder vaak zijn spieren van de romp of extremiteiten aangedaan (scoliosis, lordosis, opisthotonus).  Dystonieën zien er vaak dramatisch uit en kunnen foutief geïnterpreteerd worden als hysterisch gedrag of als een tetanie.  Korte spiercontracties kunnen leiden tot myoclonische bewegingen (myclonische dystonie).  Dystonieën zijn beschreven als bijwerking van antipsychotica, zoals de fenothiazines (onder andere chloorpromazine) en debutyrofenonen (onder andere haloperidol), maar ook bij metoclopramide, tricyclische antidepressiva, fenytoïne, carbamazepine en hoge doses propranolol. 
Incidentie (voorkomen)
De incidentie varieert sterk, afhankelijk van het soort geneesmiddel dat wordt voorgeschreven.  In principe is het zo, dat als de dosis van het geneesmiddel maar snel genoeg wordt opgehoogd, elke patiënt last krijgt van acute dystonieën. Het treedt relatief vaak op en komt vooral voor bij kinderen en jong volwassenen.  Boven de 40 jaar komen acute dystonieën zelden voor. Risicofactoren zijn elektrolytstoornissen bij dehydratie (uitdroging) en hypoparathyreoïdie (te traag werkende bijschildklier).
Latentietijd 
Acute dystonieën treden in 90% van de gevallen op binnen vijf dagen (vaak zelfs binnen enkele uren) na de start van de behandeling of na een dosisverhoging.  De dosisverhoging en niet zozeer de absolute dosis werken acute dystonieën in de hand.
Differentiële diagnostiek 
Dystonieën bij tetanus, meningitis (hersenvliesontsteking), epilepsie, CVA (hersenbloeding) en katatonie. 

Acute dyskinesie
Kenmerken
Dyskinesieën bestaan uit intermitterende spiertrekkingen en kortdurende abnormale standen van de spieren van de ogen, het gelaat, de nek en de hals. De bewegingen zijn onvrijwillig, repetitief en doelloos. De dyskinesieën verergeren bij stress, verminderen door sedatie en zijn afwezig tijdens de slaap. Patiënten kunnen de bewegingen actief onderdrukken, maar meestal slechts gedurende korte tijd.  Deze bewegingsstoornis wordt het meest gezien tijdens de behandeling met klassieke antipsychotica of hoge doseringen anti-emetica.  Net als bij de acute dystonieën kan een snelle dosisverhoging deze bewegingsstoornis in de hand werken.
Incidentie
De incidentiecijfers lopen erg uiteen. Acute dyskinesieën komen aanzienlijk vaker voor bij kinderen en jong volwassenen. Jongere patiënten hebben vaker last van ernstige dyskinesieën van de romp en de extremiteiten. 
Latentietijd 
Acute dyskinesieën kunnen binnen uren tot enkele dagen na start van een behandeling met klassieke antipschychotica of hoge doseringen anti-emetica optreden. 
Differentiële diagnostiek 
Dyskinesieën van andere oorsprong (stereotypieën, seniele dyskinesieën, chorea van Huntington) en een aantal organische syndromen (M.Wilson, intoxicaties met zware metalen, L-DOPA of amfetaminen). 
Behandeling
In een open studie werd bij twaalf patiënten met orofaciale dyskinesieën 10 mU botulinetoxine ingespoten, meer bepaald in de musculus orbicularis oris. Deze injectie werd toegediend in week 1, 13 en 26. De symptomen van orofaciale dyskinesie namen af, echter niet significant. De bijwerking waren erg mild en verdwenen al na een paar dagen. 

Tardieve dyskinesie
Kenmerken
Tardieve dyskinesie is een bewegingsstoornis ten gevolge van langdurige therapie met dopaminereceptor antagonisten. Tardief betekent “laat optredend”, waarmee het onderscheid tussen acute en tardieve dyskinesieën is gemaakt. Dyskinesieën bestaan uit intermitterende of aanhoudende spierspasmen en abnormale standen van ogen, gezicht, nek en hals.  De bewegingen zijn onvrijwillig, repetitief en doelloos. De orofaciale dyskinesieën zijn het meest bekend en treden vaak als eerste symptomen van een tardieve dyskinesie op: voortdurend draaiende bewegingen van de tong, het uitsteken van de tong, het uitstulpen van de tong in de wang (bonbonwang), smakbewegingen en kauwbewegingen van de kaken. Later breidt het beeld zich meestal uit met chorea’s (onregelmatige, trekkende, ongecontroleerde bewegingen van de extremiteiten), tics en dystonieën. De dyskinesieën verergeren bij stress, verminderen door sedatie en zijn afwezig tijdens de slaap. Patiënten kunnen de bewegingen actief onderdrukken, maar meestal slechts gedurende korte tijd.  Het beeld wordt gezien als een gevolg van de upregulatie van de dopaminereceptoren en treedt vooral op na langdurige behandeling met dopamine-antagonisten.  Lange tijd werd gedacht dat de nieuwere antipsychotica minder kans geven op tardieve dyskinesie dan de oudere middelen. Onderzoek lijkt echter het tegendeel te bewijzen: alle antipsychotica kunnen tardieve dyskinesie veroorzaken en er zijn geen bewezen verschillen onderling.  
Incidentie 
De geschatte incidentie ligt tussen de 2 en 20%. De cumulatieve incidentie ligt op 18,5% na vier jaar en 40% na acht jaar behandeling met klassieke antipsychotica.  Risicofactoren die uit diverse onderzoeken naar voren zijn gekomen zijn onder andere: behandelingsduur bij ouderen, alcoholgebruik, hogere leeftijd, organische cerebrale aandoeningen, stemmingsstoornissen en diabetes mellitus. 
Latentietijd 
Hoewel er een relatie bestaat tussen het gebruik van D2-antagonisten en het optreden van tardieve dyskinesie, blijft het onduidelijk in welke mate de duur van de behandeling, de dosis en het gebruikte medicijn een rol spelen.  Bij chronische behandeling treden de eerste symptomen meestal pas na jaren op.  Hoge doseringen van bijna alle klassieke antipsychotica kunnen echter ook al na 3-6 maanden een tardieve dyskinesie induceren. 
Differentiële diagnostiek 
Deze is uitgebreid en omvat onder andere een groot aantal choreoathetotische syndromen van andere oorsprong (stereotypieën, seniele dyskinesieën, chorea van Huntington) en een aantal organische syndromen (M.Wilson, intoxicaties met zware metalen, L-DOPA of amfetaminen). 
Behandeling
Met name clozapine wordt aanbevolen voor de behanedling van patiënten met TD die antipsychotica nodig hebben. Clozapine is weliswaar geassocieerd met TD, maar de incidentie van TD is beduidend lager dan die bij de traditionele middelen. Het voordeel van clozapine zou te maken hebben met de affiniteit voor de D4 receptor.
In een onderzoek werden 45 opgenomen patiënten met schizofrenie of schizoaffectieve stoornis en tardieve dyskinesieën behandeld met 1200 mg per dag vitamine B6.  Het was een dubbelblind cross-over onderzoek waarbij elke fase 12 weken duurde. Er was duidelijk effect op tardieve dyskinesieën en het effect op Parkinson tremor en rigiditeit was zelfs nog sterker. De meeste patiënten vertoonden verbetering van symptomen van tardieve dyskinesie, bijna 1/3 sterke verbetering, 1/3 matige verbetering en 1/3 enige verbetering, terwijl placebo nauwelijks effect had. 

Tardieve dystonie
Tardieve dystonie is een (ernstige) bijwerking van dopamine blokkerende middelen (vooral antipsychotca). Het kan maanden tot jaren ontstaan na het starten met antipsychotica. De tardieve dystonie is een langzame aanhoudende beweging, terwijl een tardieve dyskinesie vaak een snelle, korte ruk- of schokbeweging is.
Kenmerken
Dystonie is een spasme van spieren die leidt tot een een onnatuurlijke houding van het hele lichaam of delen ervan (zoals armen of benen) of zelfs het gehele lichaam. 
Een dystonie van de hand kan leiden invaliditeit van de aangedane hand, een dystonie van de spieren rond de ogen (blepharospasme) kan leiden tot functionele blindheid. Als de spieren van de nek aangedaan zijn (torticollis spasmodica) kan dat leiden tot abnormale bewegingen en houdingen van het hoofd en de nek, bijvoorbeeld voren (anterocollis), naar opzij (torticollis) en naar achteren (retrocollis). 
Soms bestaat er een sensory trick: een prikkel, bijvoorbeeld een aanraking of streling, die de dystonie vermindert of zelfs doet verdwijnen. 
Incidentie 
De incidentie ligt rond de 0,7%, de prevalentie rond de 2-5%.  Er zijn nauwelijks risicofactoren bekend. 
Behandeling 
Staken antipsychoticum of ander antipsychoticum: clozapine of als dat middel niet verdragen wordt quetiapine of olanzapine.  Als de tardieve dystonie desondanks persisteert zijn er enkele medicamenteuze behandelingen mogelijk zoals botulinetoxine, benzodiazepinen, tetrabenazine en anticholinergica. 

Drug-induced parkinsonisme
Antipsychotica veroorzaken symptomen die passen bij de ziekte van Parkinson. Ter onderscheid van de ziekte van Parkinson worden deze symptomen parkinsonisme genoemd. Atypische antipsychotica veroorzaken duidelijk minder parkinsonisme. Uit onderzoek bij psychotische patiënten met de ziekte van Parkinson, blijkt dat olanzapine geen verergering van parkinsonverschijnselen geeft en quetiapine en duidelijk minder vaak verergering van de ziekte van Parkinson geeft dan olanzapine en risperidon. 
Kenmerken
Drug-induced parkinsonisme is waarschijnlijk de meest voorkomende bewegingsstoornis ten gevolge van medicatie. Het beeld kenmerkt zich door de trias hypokinesie (bewegingsarmoede), rigiditeit (spierstijfheid) en rusttremor (beven, trillen). Drug-induced parkinsonisme en de ziekte van Parkinson zijn niet altijd eenvoudig te onderscheiden op basis van de symptomen. Bij drug-induced parkinsonisme staat de hypokinesie op de voorgrond. Hypertonie en tremor treden minder vaak tot nauwelijks op , maar kunnen in die mate aanwezig zijn, dat onderscheid met M.Parkinson op klinische gronden niet te maken is. Het beeld kan zich verder ontwikkelen tot mutisme en katatonie. Hoewel het niet vaak optreedt, is speekselvloed een onaangename bijwerking.  Als oorzaken zijn de D2-receptor antagonisten het meest bekend, naast de fenothiazines, methyldopa, lithium, flunarizine en cinnarizine, metoclopramide, de tricyclische antidepressiva en mogelijk ook amlodipine, diltiazem, galantamine en rivastigmine. 
Incidentie (voorkomen) 
Deze ligt tussen 15 en 50%.  De dosis en mogelijk ook de behandelduur spelen hierbij een rol. 
Latentietijd 
Drug-induced parkinsonisme ontstaat meestal binnen een maand na start van de behandeling. Omdat parkinsonisme sterk dosisafhankelijk is, kan bij hoge doses het beeld zich binnen een dag volledig ontwikkelen.  Vrouwen en patiënten boven 40 jaar hebben een grotere kans om parkinsonisme te ontwikkelen.  Het kan voorkomen dat bij oudere patiënten de klachten na staken niet meer verdwijnen. In een dergelijk geval kan er
sprake zijn van een tot dan toe subklinisch aanwezige M.Parkinson, die symptomatisch is geworden.
Differentiële diagnostiek 
M.Parkinson, postencefalitisch parkinsonisme, multisysteematrofie, progressive supranuclear palsy. Ook apathie en familiaire of seniele tremor kunnen op parkinsonisme lijken. 
Behandeling 
Anti-parkinsonmiddelen (anticholinergica) zoals biperideen en dexetimide. 

Tremor
Kenmerken
Tremor is een ritmische, onvrijwillige, trillende beweging van een lichaamsdeel. Rusttremor is een tremor die optreedt in de onwillekeurig bestuurde spieren en bijvoorbeeld voorkomt bij M.Parkinson. Actietremor treedt daarentegen op in de willekeurige spieren, tijdens de contractie van de spier. Een essentiële tremor is een voorbeeld van een actietremor. Een rusttremor an sich is zelden een bijwerking. Een actietremor komt als bijwerking vooral voor bij lithiumintoxicatie of bij intoxicatie door valproaat en fenytoïne.  Tremor kan als enige bijwerking optreden of als onderdeel van een andere bewegingsstoornis. Tremor als bijwerking is beschreven bij lithium, valproaat, fenothiazines en butyrofenonen, tricyclische antidepressiva, corticosteroïden, thyroxine, bronchodilatantia, amiodaron, cimetidine en bij ß-sympaticomimetica als cafeïne en theofylline. 
Incidentie 
De incidentie varieert, afhankelijk van het soort geneesmiddel dat wordt voorgeschreven. Bij lithium kan de incidentie oplopen tot 50% van de behandelde patiënten, bij valproaat krijgt ongeveer 10% van de patiënten een tremor als bijwerking. 
Differentiële diagnostiek 
Symptomatische tremor bij hyperthyreoïdie (te snel werkende schildklier), feochromocytoom, hypoglykemie of alcoholonttrekking, of tremor bij M.Parkinson of erfelijke perifere neuropathie.

Akathisie
Klik hier voor meer informatie over acathisie

Chorea
Kenmerken
Chorea, letterlijk ‘dans’, uit zich doorgaans als onregelmatige, trekkende, ongecontroleerde bewegingen van de extremiteiten. Vaak gaan ze samen met dansende en dystonische bewegingen. Chorea kan als op zichzelf staande bijwerking optreden, of als onderdeel van bijvoorbeeld een dyskinesie. Deze bewegingsstoornis is als bijwerking beschreven bij het gebruik van dopaminerg werkende en antidopaminerge middelen, de anti-epileptica fenytoïne en carbamazepine, anticonceptiva, anabole steroïden, opiaten en verder bij onder andere antihistaminica, cimetidine, flunarizine, lithium en tricyclische antidepressiva. 

Engelstalige links 

• Tardive dyskinesia
• Tardive dyskinesia.org
• PubMed (overzicht van de publicaties van één jaar) 

Patiëntenorganisaties 

Dystonie

Bron: Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb 

literatuur bewegingstoornissen

Praktijk uitgelicht

Praktijk Querido

Dhr. Bram Querido

Praktijk inschrijven

Ook uw praktijk geplaatst op de Hulpgids? U kunt zich aanmelden door het inschrijfformulier in te vullen en daarna op de knop "versturen" te klikken. Uw gegevens worden binnen 5 werkdagen na ontvangst kosteloos door Hulpgids.nl verwerkt en gepubliceerd. inschrijven ›