Benzodiazepinen - zwangerschap en lactatie
Inleiding
In 2013 is de multidisciplinaire richtlijn benzodiazepinegebruik in de zwangerschap en tijdens de lactatie (borstvoeding) gepubliceerd. Deze richtlijn voorziet in recente evidence-based informatie en is opgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
Effecten van benzodiazepinengebruik in de zwangerschap
Benzodiazepines passeren de placenta, maar er is weinig (en vaak slecht) onderzoek gedaan naar de effecten van het gebruik van kalmerende middelen tijdens de zwangerschap. Er zijn geen aanwijzingen gevonden voor een verband tussen gebruik van benzodiazepines tijdens de zwangerschap en het optreden van ernstige aangeboren afwijkingen bij de foetus of pasgeborene. De aanbevolen richtlijn is dan ook dat er geen redenen zijn om gebruik van benzodiazepinen tijdens de zwangerschap te ontraden. Er is geen, door onderzoek ondersteunde, voorkeur voor een benzodiazepine in de zwangerschap. Gevolg is dat er geen indicatie is voor overname of extra controles in de 2e of 3e lijn bij benzodiazepinengebruik tijdens de zwangerschap, tenzij er sprake is van hoge dosering, chronisch gebruik of co-medicatie. Ernstige aangeboren afwijkingen kunnen goed worden aangetoond met het standaard echografisch onderzoek rond de zwangerschapsduur van 20 weken. Bij chronisch gebruik van een benzodiazepine volstaat een echo.
Onderzoek uit 2023 toonde echter wel een verband aan tussen benzodiazepinegebruik tijdens de zwangerschap en verhoogd risico op een miskraam.
Effecten van benzodiazepinegebruik bij de pasgeborene (korte termijn)
Er is maar beperkt onderzoek beschikbaar naar de effecten van benzodiazepines op geboortegewicht, Apgar-score, navelstreng-pH en opname op de kinder-of intensivecareafdeling, wel zijn er gegevens over het optreden van intoxicatie- en ontwenningsverschijnselen. Bij pasgeborenen blootgesteld aan benzodiazepines was vaker sprake van verminderde reflexen, hypotonie, regurgitatie, slaperigheid, ademhalingsproblemen en thermoregulatieproblemen. Er is goed en consistent bewijs (AGOG "Level A evidence") dat "Maternal benzodiazepine use shortly before delivery is associated with floppy infant syndrome". De effecten waren sterker bij hogere doseringen en medegebruik van een ssri. Het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) heeft in april 2008 richtlijnen opgesteld voor de behandeling van bepaalde psychiatrische aandoeningen gedurende de zwangerschap en borstvoeding. De bevindingen zijn samengevat in 15 aanbevelingen en conclusies. Er is beperkt en inconsistent bewijs (AGOG Level B) dat prenatale benzodiazepine exposure het risico op lip- en verhemeltespleten zou vergroten (absolute risk increased by 0.01%). Hierbij is het belangrijk om bedenken dat het risico op deze aangeboren afwijking in de algemene populatie, 1-1,5/1000 is. Er zijn daarom, vanwege eventuele teratogene risico’s, geen aanwijzingen om tijdens de zwangerschap het incidenteel of chronisch gebruik van benzodiazepines in een standaarddosering af te raden of van middel te veranderen. Het combineren van chronisch benzodiazepinegebruik met andere psychofarmaca in het eerste trimester dient afgewogen en indien mogelijk beperkt te worden. Structureel echoscopisch onderzoek volstaat bij chronisch of incidenteel benzodiazepinegebruik in de zwangerschap, omdat de in literatuur genoemde, mogelijk geassocieerde afwijkingen ook met dit onderzoek gediagnosticeerd kunnen worden. De Werkgroep is van mening dat bij incidenteel gebruik van benzodiazepines tijdens de zwangerschap, de bevalling niet expliciet in een ziekenhuis hoeft plaats te vinden. Bij intermitterend benzodiazepinegebruik in het derde trimester wordt, vanwege het toegenomen risico op een lagere Apgar-score en ademhalingsproblemen, aangeraden minimaal met een plaatsindicatie (een klinische bevalling onder verantwoordelijkheid van de eerstelijnsverloskundige of verloskundige huisarts) te bevallen. De Werkgroep adviseert voorts in gevallen van hoge dosering, chronisch gebruik en/of medicatie in het laatste trimester of bij vroeggeboorte in combinatie met benzodiazepinegebruik, een medische partus en klinische observatie van de pasgeborene.
Effecten van benzodiazepinegebruik bij de pasgeborene (lange termijn)
Er zijn geen adequate onderzoeken die het verband hebben onderzocht tussen benzodiazepinegebruik en de langetermijneffecten op het kind. In dierexperimenteel onderzoek daarentegen zijn wel aanwijzingen gevonden dat benzodiazepines, vooral diazepam, een nadelige invloed kunnen hebben op het zich ontwikkelende zenuwstelsel en het immuunsysteem. De genoemde effecten werden vooral beschreven bij toediening in het laatste trimester.
Borstvoeding
Alle benzodiazepines komen in de moedermelk terecht. De melk/ plasma-ratio van benzodiazepines in het algemeen laag is, de bijwerkingen bij het kind lijken in het algemeen mild van aard. Er zijn onvoldoende betrouwbare onderzoeken die de effecten tijdens chronisch gebruik hebben bestudeerd. Er zijn geen onderzoeken gevonden die de langetermijneffecten van benzodiazepinegebruik tijdens de lactatie hebben onderzocht. Het advies van de Werkgroep is derhalve dat bij eenmalig of incidenteel gebruik van een benzodiazepine het niet noodzakelijk is de borstvoeding te onderbreken. Bij intermitterend of chronisch gebruik is terughoudendheid geboden bij het starten of continueren van borstvoeding. Aan de hand van de dosering, halfwaardetijd, uitscheiding in borstvoeding en mogelijke risicofactoren bij het kind dient overwogen te worden of borstvoeding gegeven kan worden. Bij comedicatie en/of hoge doseringen wordt borstvoeding ontraden. Indien in het kraambed gestart wordt met een benzodiazepine hebben middelen met een korte halfwaardetijd, een lage M/P ratio en zonder actieve metabolieten de voorkeur" (bijvoorbeeld oxazepam, temazepam en zolpidem).
Overdosering (auto-intoxicatie)
Er is geen literatuur beschilkbaar om vast te stellen of overdosering met benzodiazepines leidt tot gezondheidsschade bij moeder en/of kind. Wel is duidelijk dat bij een vroege auto-intoxicatie er mogelijk een groter risico is op aangeboren afwijkingen, bij hoogzwangeren is de observatie van de neonaat relevant. Bij een auto-intoxicatie met benzodiazepines in het eerste trimester is het verrichten van een guo (geavanceerd ultrageluidsonderzoek) aan te bevelen om teratogene effecten uit te sluiten, bij een auto-intoxicatie tijdens de lactatieperiode is het advies om (tijdelijk) over te gaan op flesvoeding.
Downloads
- Multidisciplinaire richtlijn benzodiazepinegebruik in de zwangerschap en tijdens de lactatie
- Voorlichtingsbrochure
.
