Hulpgids

De gids voor de geestelijke gezondheidszorg

Benzodiazepinen

Inleiding

Benzodiazepinen (of benzodiazepineagonisten) zijn kalmerende middelen die werken bij angst (anxiolytica) en slapeloosheid (hypnotica) en zijn de meest voorgeschreven geneesmiddelen in Nederland. In 2007 werden er in Nederland 11,2 miljoen keer benzodiazepinen verstrekt aan ruim 1,8 miljoen mensen (GIPdatabank). Er zijn 650.000 Nederlanders die chronisch benzodiazepinen gebruiken, van wie 40% verslaafd is. Het eerste benzodiazepine is chloordiazepoxide (Librium) welke in 1960 werd geïntroduceerd, gevolgd door diazepam (Valium). De naam "benzodiazepine" duidt op de chemische structuur van deze middelen. Er zijn twee slaapmiddelen die wel via de benzodiazepinereceptor werken, maar een andere chemische structuur hebben, dus geen benzodiazepinen zijn: zolpidem en zopiclon. Omdat deze middelen geen klinisch relevante farmacodynamische verschillen met de benzodiazepinen vertonen, worden ze gezamenlijk behandeld onder de naam benzodiazepineagonisten. 

Werkingsmechanisme

Alle benzodiazepinen en buspiron hebben, in meer of mindere mate, een angstdempende, slaapbevorderende, spierverslappende en anti-epileptische werking. Door farmacokinetische verschillen onderscheiden de diverse benzodiazepinen zich in snelheid van inwerkingtreding, werkingsduur en interacties.Het exacte werkingsmechanisme en de precieze aangrijpingspunten van de benzodiazepinen zijn niet volledig opgehelderd. Benzodiazepinen en de nieuwere hypnotica oefenen hun werking uit door stimulering van de GABA-receptoren (GABA = gamma-aminoboterzuur, een neurotransmitter) in de hersenen. Deze interactie resulteert in een remming van de neurotransmissie (prikkeloverdracht). Dit uit zich in sedatie, anxiolyse (angstdemping), anti-epileptische activiteit en verlaging van de spiertonus spierverslapping). Onderdeel van dit GABA-receptorcomplex zijn de omega-receptoren (vroeger benzodiazepinereceptoren). Inmiddels zijn er binnen die omega-receptoren 13 subtypen aangetoond.

Indicatie 

  • Ernstige slaapstoornissen die het functioneren overdag verstoren of waaronder ernstig wordt geleden (FTK).
    Brotizolam, diazepam, flunitrazepam, flurazepam, loprazolam, lorazepam, lormetazepam, midazolam, nitrazepam, oxazepam, temazepam, zolpidem en zopiclon. Uit slaaponderzoeken blijkt dat bij geregeld gebruik gedurende enkele weken de werkzaamheid van benzodiazepine-agonisten al kan gaan afnemen. Bij zopiclon is bij behandelperiodes tot vier weken echter geen duidelijke tolerantie waargenomen 
  • Angststoornissen (FTK).
    Alprazolam, bromazepam, chloordiazepoxide, clobazam, clorazepinezuur, diazepam, lorazepam, oxazepam, prazepam. Met name als kortdurende behandeling. Benzodiazepinen zijn vanwege het risico van afhankelijkheid en de cognitieve bijwerkingen geen eerstekeusmiddelen. De plaats is vanwege het risico op afhankelijkheid beperkt tot therapieresistentie bij sociale angststoornis en gegeneraliseerde-angststoornis, en als tijdelijk adjuvans bij behandeling van paniekstoornis met een antidepressivum als in de eerste 1–2 weken toename van de angst optreedt Verder hebben benzodiazepinen nog een plaats als tijdelijke en kortdurende farmacotherapeutische behandeling van acute angst- en spanningstoestanden die gerelateerd zijn aan bijvoorbeeld grote levensveranderingen. Vanwege het risico van onthoudingsverschijnselen dient de behandeling maximaal na vier weken te worden uitgeslopen. Benzodiazepinen lossen geen problemen op, maar verdoezelen ze. Het enige wat echt helpt, is het opsporen en wegnemen van de eigenlijke oorzaak van de problemen. Benzodiazepines kunnen daarom het best worden gebruikt om iemand door de fase heen te helpen waarin de echte problemen worden opgelost.
  • Epilepsie (FTK).
    Bij status epilepticus (diazepam en clonazepam) en als adjuvans bij gegeneraliseerde epilepsie met myoklone aanvallen (clobazam en clonazepam).
  • Preventie c.q. initiële behandeling van alcoholonthoudingsverschijnselen, vooral (bij risico) van delier (delirium tremens)  (FTK). 
    Clorazepinezuur, diazepam en oxazepam.

Vergoeding

Het Ministerie van VWS heeft besloten om per 1 januari 2009 de vergoeding van zowel kort- als langdurig gebruik van slaap- en kalmeringsmiddelen vanuit de basisverzekering te laten vervallen. VWS wil met deze maatregel het chronisch gebruik terugdringen en voorkómen omdat de medicijnen verslavend werken, op termijn de werking afneemt en VWS wil hiermee kosten besparen. De vergoeding vanuit de basisverzekering blijft gehandhaafd voor personen die benzodiazepinen moeten gebruiken omdat er geen goed alternatief bestaat:

  1. onderhoudsbehandeling bij epilepsie of behandeling van een epileptische aanval;
  2. behandeling van angststoornissen, waarbij therapie met ten minste twee antidepressiva conform de geldende richtlijnen heeft gefaald;
  3. behandeling bij meervoudige psychiatrische problematiek, waarbij behandeling met hoge doses benzodiazepinen noodzakelijk is;
  4. palliatieve sedatie bij terminale zorg.

Werking

T-max is de tijd tussen inname en de hoogste concentratie in het bloed en is een goede maat voor de snelheid van intreden van effect. Een snel en sterker effect kort na inname wordt verkregen bij een T-max van minder dan een uur (bijv. midazolam); een langzaam effect bij een T-max van meer dan twee uur (bijv. loprazolam). De werkingsduur is van verschillende factoren afhankelijk. Als het middel elke dag genomen wordt is eliminatiehalfwaardetijd (tijd om de helft van het in het bloed aanwezige medicijn af te breken, t½) van belang. Als die meer dan 40 uur bedraagt (b.v. bij diazepam) is het middel na een dag niet volledig uitgewerkt. Een volgende dosis heeft daardoor weer een sterker effect dan de vorige. Na staken van een dagelijks toegediend middel bepaalt de eliminatiehalfwaardetijd hoe snel het middel is uitgewerkt: gemiddeld na circa vijf maal de eliminatiehalfwaardetijd. Verder is van belang de dosis en of het middel afbraakproducten (metabolieten) heeft die zelf ook weer werkzaam zijn (actieve metabolieten).

Bijwerkingen

Benzodiazepinen zijn zeer veilige middelen en hebben weinig bijwerkingen. De meest voorkomende bijwerking is hypnosedatie (vermoeidheid, sufheid, slaperigheid). Andere bijwerkingen zijn: anterograde amnesie (niet meer herinneren van gebeurtenissen kort na inname van het medicijn), aandachtsstoornissen, en spierverslapping. Een overdosis benzodiazepinen in combinatie met alcohol kan een fatale afloop hebben. Met name de eerste week van het gebruik bestaat en toegenomen risico op (verkeers)ongelukken door onder andere spierzwakte, coördinatiestoornissen en een verminderd reactievermogen. Zeer sporadisch treedt een paradoxale reactie op, dat wil zeggen een tegenovergestelde reactie met woede-uitbarstingen, prikkelbaarheid, rusteloosheid, angst/paniek, dysforie/depressie. Het mechanisme dat aan deze paradoxale reactie ten grondslag ligt is onduidelijk.

Rebound, afhankelijkheid en onthouding

Na staken van de benzodiazepinen kunnen de klachten (angst, slapeloosheid) die voor de behandeling bestonden, enkele dagen versterkt terugkeren (rebound). De kans op rebound wordt bepaald door de duur van het gebruik (des te langer het gebruik, des te meer kans), de dosering, de snelheid waarmee de toediening wordt gestaakt en de eliminatiehalfwaardetijd van het gebruikte middel. Gebruik van benzodiazepine-agonisten kan leiden tot afhankelijkheid. Dit risico neemt toe bij hogere doseringen, een langere gebruiksduur, de aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis en indien sprake is van alcohol- of drugsmisbruik in de anamnese. Als afhankelijkheid is ontstaan, gaat staken gepaard met onthoudingsverschijnselen (onttrekkingsverschijnselen, abstinentie): angst, hoofd- en spierpijn, slapeloosheid, rusteloosheid, irritatie, hartkloppingen, trillen en transpireren. In ernstige gevallen: derealisatie, verwardheid, hallucinaties, insulten en overgevoeligheid voor licht, geluid en aanraking. Bij benzodiazepinen met een korte halfwaardetijd treden abstinentieverschijnselen heftiger op dan bij middelen met een langere halfwaardetijd. Gemiddeld heeft men twee weken last, maar incidenteel kunnen de verschijnselen veel langer aanhouden. Ontwenningsverschijnselen kunnen al optreden na het staken na 6 weken gebruik of bij het niet op tijd innemen van een dosis, de kans op het ontstaan van onttrekkingsverschijnselen neemt toe bij een langere duur van het gebruik en bij abrupt staken van de medicijnen. De ernst van de verschijnselen is afhankelijk van de duur van het gebruik, de hoogte van de dosering, de snelheid van de afbouw, de eliminatiehalfwaardetijd, en de zogenaamde "receptoraffiniteit" (mate van binding van de werkzame stof). Kortwerkende middelen veroorzaken sneller ernstiger ontwenningsklachten. Een groot risico is geestelijke afhankelijkheid die zich uit in een zucht naar het middel (craving) en de gebruiker kan zich eigenlijk niet meer prettig voelen zonder het middel.

Vragenlijst afhankelijkheid

Klik hier voor de Bendep-SRQ, een vragenlijst om een betrouwbare indruk te krijgen van de mate van afhankelijkheid van benzodiazepinen.

Contra-indicaties (wanneer niet gebruiken)

Myasthenia gravis (spierziekte) en overgevoeligheid voor benzodiazepinen.

Duur van de behandeling

Om afhankelijkheid te voorkomen is het van belang de behandelduur zo kort mogelijk te houden. De aanbevolen behandelduur is enkele nachten als slaapmiddel en maximaal vier weken als middel tegen angst. De normale gebruiksduur waarbinnen continu gebruik van een slaapmiddel nog verantwoord is, varieert van enkele dagen tot maximaal 2 weken. Maximaal binnen 4 weken dient het geneesmiddel (incl. uitsluipen) gestaakt te zijn. Voor de ultrakortwerkende benzodiazepine(-agoniste)n brotizolam en midazolam is de maximale gebruiksduur nog korter, namelijk maximaal twee weken. Langdurig gebruik van benzodiazepinen is geen adequate behandeling. Er zijn in de literatuur diverse methoden voor afbouw van chronisch benzodiazepinegebruik beschreven (Oude Voshaar, 2001). Chronische gebruikers worden met bijvoorbeeld een "stopbrief" van de huisarts, gestimuleerd het gebruik af te bouwen of ten minste de dosering te verlagen. Meestal wordt eerst overgeschakeld naar een benzodiazepine met een lange halfwaardetijd als diazepam, waarna de dagdosis met 25% per week wordt afgebouwd. 

Zwangerschap en lactatie

Lees meer

Overzicht

Lees meer 

 

Literatuur benzodiazepinen

Praktijk uitgelicht

Praktijk Querido

Dhr. Bram Querido

Praktijk inschrijven

Ook uw praktijk geplaatst op de Hulpgids? U kunt zich aanmelden door het inschrijfformulier in te vullen en daarna op de knop "versturen" te klikken. Uw gegevens worden binnen 5 werkdagen na ontvangst kosteloos door Hulpgids.nl verwerkt en gepubliceerd. inschrijven ›