Monoamine-oxidaseremmers, meestal MAO-remmers genoemd, vormen een oudere maar nog steeds relevante groep antidepressiva. Ze worden tegenwoordig vooral toegepast bij ernstige, therapieresistente depressies, wanneer meerdere standaardbehandelingen onvoldoende effect hebben gehad. Klassieke MAO-remmers zoals tranylcypromine en fenelzine vragen om specifieke kennis, omdat zij belangrijke interacties kunnen geven met geneesmiddelen en tyraminerijke voeding. Juist daardoor zijn ze minder gangbaar geworden, terwijl ze bij zorgvuldig gebruik nog steeds een plaats hebben bij moeilijk behandelbare depressie.
MAO-remmers werden in de jaren vijftig bij toeval ontdekt. Iproniazide, ontwikkeld als middel tegen tuberculose, bleek bij patiënten ook de stemming te verbeteren. Later werd duidelijk dat deze middelen het enzym monoamine-oxidase remmen. Door ernstige bloeddrukstijgingen bij combinatie met tyraminerijke voeding raakten klassieke MAO-remmers tijdelijk in diskrediet. Inmiddels is beter bekend hoe deze reacties kunnen worden voorkomen, onder meer met een tyraminebeperkt dieet en strikte controle op interacties.
Werkingsmechanisme
Monoamine-oxidase is een enzym dat monoamines afbreekt, waaronder serotonine, noradrenaline en dopamine. Door dit enzym te remmen, neemt de beschikbaarheid van deze neurotransmitters toe. Dit verklaart het antidepressieve effect. Er bestaan twee typen monoamine-oxidase: MAO-A en MAO-B. MAO-A breekt vooral serotonine, noradrenaline en dopamine af en is het meest relevant voor de antidepressieve werking. MAO-B speelt vooral een rol bij de afbraak van dopamine. Klassieke MAO-remmers remmen zowel MAO-A als MAO-B en doen dat irreversibel. Dat betekent dat het enzym langdurig buiten werking wordt gesteld en de enzymactiviteit pas herstelt wanneer het lichaam nieuw enzym heeft aangemaakt. Na stoppen duurt dit meestal één tot twee weken.
Indeling
De klassieke, irreversibele en niet-selectieve MAO-remmers zijn tranylcypromine en fenelzine. Zij remmen zowel MAO-A als MAO-B. Tranylcypromine is in Nederland beschikbaar als geregistreerd middel onder de naam Tracydal®. Fenelzine wordt minder vaak gebruikt en is niet altijd eenvoudig beschikbaar.
Moclobemide is een reversibele remmer van MAO-A. Het interactie- en dieetprofiel is gunstiger dan dat van klassieke MAO-remmers, maar de antidepressieve werkzaamheid lijkt minder sterk, vooral bij therapieresistente depressie.
Selegiline en rasagiline zijn vooral MAO-B-remmers en worden voornamelijk gebruikt bij de ziekte van Parkinson. Zij vallen farmacologisch onder de MAO-remmers, maar hebben een andere klinische toepassing dan tranylcypromine en fenelzine.
Indicaties
Klassieke MAO-remmers worden niet als eerste stap bij depressie gebruikt. Zij hebben vooral een plaats bij ernstige therapieresistente depressie, wanneer behandeling met meerdere antidepressiva, waaronder vaak een tricyclisch antidepressivum, en augmentatiestrategieën onvoldoende effect hebben gehad. Recente voorschrijfadviezen benadrukken dat klassieke MAO-remmers bij therapieresistente depressie niet vergeten moeten worden en in geselecteerde gevallen vóór ECT kunnen worden overwogen, afhankelijk van ernst, voorgeschiedenis, risico’s en voorkeur van de patiënt. Het Zorginstituut beschreef tranylcypromine als een laatste medicamenteuze behandeloptie bij ernstige multiresistente depressieve stoornis, mede vanwege de risico’s op interacties en hypertensieve reacties.
Tyramine
Het belangrijkste praktische risico van klassieke MAO-remmers is een hypertensieve crisis door ophoping van tyramine. Tyramine ontstaat onder meer in gerijpte, gefermenteerde of bedorven voedingsmiddelen. Normaal wordt tyramine in de darm afgebroken door monoamine-oxidase. Bij gebruik van een klassieke MAO-remmer gebeurt dat onvoldoende, waardoor tyramine in de bloedbaan kan komen en een snelle stijging van de bloeddruk kan veroorzaken. Een hypertensieve crisis kan zich uiten in plotselinge, hevige bonzende hoofdpijn, misselijkheid, braken, zweten, hartkloppingen, pijn op de borst, nekstijfheid of visusklachten. In ernstige gevallen kan orgaanschade of een hersenbloeding optreden. Daarom is vanaf de start van tranylcypromine of fenelzine een tyraminebeperkt dieet noodzakelijk. Het officiële risicominimalisatiemateriaal voor Tracydal® benadrukt dat dit dieet bedoeld is om een snelle bloeddrukstijging te voorkomen.
Interacties
MAO-remmers kunnen gevaarlijke interacties geven met andere geneesmiddelen. Combinatie met SSRI’s, SNRI’s en andere sterk serotonerge middelen is gecontra-indiceerd vanwege het risico op serotoninesyndroom. De actuele SmPC van Tracydal® noemt onder meer SSRI’s en SNRI’s expliciet als middelen die niet gecombineerd mogen worden met tranylcypromine. Ook sommige opioïden, sympathicomimetica, middelen tegen verkoudheid, stimulantia en bepaalde anesthetica kunnen risico’s geven. Bij overstappen van of naar een MAO-remmer is daarom altijd een wash-outperiode nodig. De duur daarvan hangt af van het middel; fluoxetine vereist bijvoorbeeld extra voorzichtigheid vanwege de lange halfwaardetijd.
Literatuur
- Birkenhäger TK, van den Broek WW , Mulder PG , Bruijn JA , Moleman P. Efficacy and tolerability of tranylcypromine versus phenelzine: a double-blind study in antidepressant-refractory depressed inpatients. J Clin Psychiatry 2004 november; 65 (11): 1505-1510.
- Birkenhäger TK et al. Protocol gebruik van klassieke MAO-remmers
- Bokum EM ten. (2016). MAO-remmers, de toepassing in de dagelijkse praktijk. Psyfar, 3, 9–15.
- Daleco Pharma / College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Tracydal® risicominimalisatiemateriaal en dieetadvies. 2022–2026.
- Naarding P & Risselada AJ. (2021). Molemans praktische psychofarmacologie. Prelum.
- Van den Eynde V et al. (2022/2023). The prescriber’s guide to classic MAO inhibitors for treatment-resistant depression. CNS Spectrums.
- Zorginstituut Nederland. (2016). Tranylcypromine (Tracydal®) bij ernstige multiresistente depressieve stoornis.